ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. Y DENGAN DIABETES MELITUS A. Pengkajian 1.

Nama Jenis Kelamin Umur Status Pendidikan Agama Suku/Bangsa Pekerjaan Alamat Rumah Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis No. register Ruang/Kamar 2. Nama Pekerjaan Alamat Hubungan dengan Klien 3. a. Riwayat Penyakit Keluhan Utama Mencret 2 hari ( 12x), tenggorokan sakit 6 hari, mual (+) badan lemas dan masuk rumah sakit jam 12.28 WIB. Dengan TTV : - TD : 120/70 mmHg -T : 37,4C -D - RR : 80 x/1 : 22 x/1 Identitas Klien : Ny. Y : Perempuan : 50 Tahun : Kawin : SD : Islam : Indonesia : IRT (Ibu Rumah Tangga) : Muara Beliti, Jln. Letto Noeramin, No 52 RT 6 : 13 Juli 2012 : 16 Juli 2012 : Diabetes Melitus : 015911 : Melati/15

Penanggung Jawab / Keluarga Dekat : : : :

b.

Riwayat Penyakit Sekarang Klien mengatakan perutnya mual, badanya terasa lemas, klien merasa

badanya gatal-gatal pada bagian lengan dan kaki serta kaki kananya nyeri/pegal mungkin karena kurang mobilisasi dan muntah 3x c. Riwayat Penyakit Dahulu Saat masih muda klien hanya mengalami sakit biasa seperti pilek, batuk, sakit kepala dan demam. Pada usia 35 tahun pasien mengalami obesitas. Tetapi hanya dibiarkan saja dan untuk sakit pilek, batuk, sakit kepala dan demam pasien hanya berobat kewarung dan ke perawat/bidan d. Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan dari anggota keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit kronik seperti hipertensi, tumor dan kanker dan keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit menular. e. Genogram

: laki-laki : perempuan : laki-laki dengan Dm : perempuan dengan Dm

f. No 1

Kebiasaan Sehari-Hari Pola Kebiasaan Pola nutrisi / makanan - frekuensi - jenis - jumlah/porsi - keluhan Minuman - jenis - jumlah - keluhan Eliminasi a. BAB - frekuensi - warna - konsistensi - keluhan BAK - frekuensi - warna - konsistensi - keluhan Istirahat dan Tidur a. Malam - Jumlah/Lama tidur - Keluhan b. Siang - Jumlah/Lama tidur - Keluhan Pola Kebersihan - Mandi - Gosok gigi - Keramas - Potong kuku - Ganti baju Aktivitas Dirumah (Sebelum sakit) 3 x sehari Makanan biasa 1.1 porsi Tidak ada Dirumah Sakit (saat sakit) 3 x sehari Makanan lunak - porsi Tidak nafsu makan Mual dan muntah Mulut terasa pahit Air putih 5-8 gelas Tidak ada

Air putih 7-9 gelas Tidak ada

1-2 x sehari Kuning khas Lembek 2-3 x sehari Kuning jernih Cair -

2-3 x sehari Kuning Cair Mencret 4-7 x 3-6 x sehari Kuning keruh Cair pekat -

6-8 jam 1-2 jam 2 x sehari 2 x sehari 1 x sehari 1 2 seminggu 2 x sehari Klien melakukan aktivitas sendiri

4-7 jam Sering terbangun 1 jam 2 x sehari 1 x sehari 2 x sehari Klien melakukan aktivitas dengan bantuan keluarga atau perawat

g.

Pemeriksaan Fisik : Kompos mentis dan lemah

a. Kesadaran umum b. Tanda-tanda vital TD P RR T

: 120/70 mmHg : 80 : 22 x/1 : 36,2 C

c. Kepala dan rambut Simetris, distribusi rambut merata dan sudah berubah, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan dan kebersihan cukup d. Mata Inspeksi Palpasi e. Hidung Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada pembengkakan polip dan tidak ada perdarahan Palpasi f. Mulut Inspksi : Simetris, warna gelap dan mukosa bibir merah kehitaman, kebersihan mulut dan gigi cukup, gigi sudah tidak lengkap, ada gangguan sedikit kotor, bibir kering g. Telinga Bentuk simetris, kebersihan cukup, tidak ada kelainan, fungsi pendengaran baik h. Leher Bentuk simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kesulitan menelan ada ditandai dengan klien mengatakan sakit tenggorokan i. Dada Inspeksi Palpasi : Simetris, pergerakan dada normal : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa menelan, lidah : Tidak ada : Bentuk simetris, konjungttiva ananemis, sclera berwarna putih : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

Auskultasi Perkusi j. Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi k. Ekstremitas Atas

: Terdengar suara lup-dup di jantung dan tidak terdengar suara tambahan mur-mur : Pada paru-paru terdengar suara resonan dan suara redup pada jantung : Simetris dan tidak ada lesi : Tidak ada nyeri tekan dan massa : bising usus 18 x/1 : terdengar suara timpani

Tangan kiri terpasang infus, klien tampak membatasi pergerakan dan tidak ada kelainan pada ektremitas atas, kekuatan baik. Bawah Bentuk simetris, kaki terdapat kelainan pada kaki kiri yaitu 2 jari tampak tidak ada setelah ditanya klien mengatakan bahwa dulu kaki jari klien diamputasi karena kecelakaan l. Kulit Warna kulit sawo matang, terdapat udema pada kaki, turgor kulit kurang baik dan terdapat lesi pada kaki kanan dan kiri serta tangan dan badan m. Terapi Dokter No 1 2 3 4 5 6 Nama Obat Ivfd NaCl Ivfd Rl Metronidazol Morurapit Ranitidin Ondansentron Dosis 2x1 10 unit sebelum makan 1 x 1 amp 1x4 mg Indikasi

n. Pemeriksaan Penunjang

Tanggal 13 Juli 2012, Pukul 18.29 WIB Hematologi : 15,9 : 4,1 : 11,6 : 385 : 793 : 28,2 : 41,4 : 45,4 : 32,6 : FACIP : 1/160 : 1/640 : 1/320 : 160 : 385 : 383 : 205,8 : 180,0 OH 14 Juli 2012 : BSS 15 Juli 2014 : BSS 16 Juli 2014 : BSS 17 Juli 2014 : BSS Leukosit Eritrosit Hemoglobin Trombosit MCV MCH - LYM % - NEVT % - MXD % Hematologi lain Widal H Paratyphi OA Malaria Thphi O

Urine

Warna Berat jenis Reaksi Protein Albumin Reduksi Urobilin Nitrat Keton

Kuning keruh 1.620 50 +3 + +

Normal Jernih 1,003-1,030 4,6-8,0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif

- sedimen Leukosit Eritrosit Ep tubole Ep UV - silinder Hialin Granuler Epitel Eritrosit Leukosit - kristal Ca. Oks Tri Fos urat

12-14 4-8 + + + + + + + + +

Normal 2-3/lp < 1/lp

ANALISIS DATA Nama Umur No 1 Ds: : Ny. Y : 50 Tahun Data Klien mengatakan perutnya mual dan mencret Klien mengatakan muntah 3x Klien mengatakan badanya terasa gatal dan menggarutnya Klien mengatakan tenggorokanya sakit dan klien merasa haus Klien mengatakan badanya lemas Do: Klien terlihat lemah Klien tampak tidak enak perut/mual Klien muntah 3x Klien mencret 4-7 x Klien tampak menggarut badan, lengan dan kakinya Turgor kulit kurang baik Tanda vital klien TD : 120/70 P : 80 RR : 22 x/1 T : 36,2 C Diagnosa : Diabetes Melietus : Melati Masalah Kekurangan volume cairan

Ruangan Etiologi Autput yang berlebihan

Penurunan masukan oral Faktor penyebab Asam lambung Anocexia Nutrisi kurang dari

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Ds: Klien mengatakan kurang / tidak nafsu makan Klien mengatakan hanya menghabiskan - porsi makan Klien mengatakan tenggorokanya sakit Klien mengatakan perutnya mual Klien mengatakan lidahnya pahit Do: Klien tampak menghabiskan - porsi makan Klien tampak lemah Klien tampak mual dan muntah 3x Klien tampak tenggorokanya mengeluh sakit Ds: Klien mengatakan badanya lemah Klien mengatakan badanya gatal Do: Klien tampak lemah Klien tampak menggarut badan Kulit klien tampak kemerahan dan kulitnya sedikit terkelupas Glukosa darah tinggi 383 mg/dl

kebutuhan tubuh

Kadar glukosa tinggi dan perubahan sirkulasi Faktor penyebab Kadar Glukosa Perubahan Sirkulasi Resiko Infeksi

Resiko tinggi infeksi dan kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur No 1 : Ny. Y : 50 Tahun Ditemukan 16 Juli 2012 Teratasi DX Medis : DM. Tipe 2 : Melati / 1.5

Ruangan

16 Juli 2012

Diagnosa Keperawatan Kekurangan volume cairan berhubungan dengan output yang berlebihan, ditandai dengan Ds: Klien mengatakan perutnya mual Klien mengatakan mencret 47x Klien mengatakan muntah 3x Klien mengatakan badanya lemah Do Klien tampak tidak enak perut/mual Klien tampak bolak-balik ke kamar madi (mencret 4-7x) Klien muntah 3x Keadaan umum klien lemah Turgor kulit klien kurang baik Bibir dan kulit tampak kering Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan masukan oral dan ketidak cukupan insulin, ditandai dengan:

Ds: Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan tenggorokanya terasa sakit Klien mengatakan perutnya mual Klien mengatakan lidahnya terasa pahit 3 16 Juli 2012 Do Keadaan umum klien tampak lemah Klien tampak mengeluh nyeri/sakit pada tenggorokanya Klien tampak mual dan muntah 3 x Klien tampak menghabiskan - porsi makan Resiko tinggi infeksi dan berhubungan dengan kerusakan integritas kulit, kadar glukosa tinggi dan perubahan sirkulasi ditandai dengan: Ds: Klien mengatakan badanya lemah Klien mengatakan badanya gatal Do: Klien tampak lemah Klien tampak menggarut badanya Kulit klien tampak kemerahan dan kulitnya sedikit terkelupas pada daerah lengan dan kaki Kadar glukosa darah tinggi 383 ng/dl

INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Umur : Ny. Y : 50 Tahun Tujuan dan KH Dx 1 Setelah dilakukan perawatan 2x24 jam kekurangan volume cairan Dx Medis : Dm tipe 2 : Melati/ 1.5

Ruangan

No 1

Tanggal 16 Juli 2012

Intervensi Pantau/observasi tanda-tanda vital Kaji suhu, warna

Rasional H ipovolemikdapat ditandai dengan hipotensi dan takikardia U ntuk mengetahui

teratasi dengan KH KU membaik TTU Normal Turgor kulit elastis Kulit dan membran mukosa lembab Mual, muntah dan mencret (-)

kulit dan kelembaban Pantau masukan dan pengeluaran Ukur berat badan setiap hari Pertahankan pemberian cairan 2500 cc perhari Berikan lingkungan yang teraupetik, selimuti dengan selimut yang tipis Catat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri, muntah

apakah ada tanda dehidrasi M emperkirakan kebutuhan akan pengganti cairan tubuh M emantau cairan dan nutrisi tubuh klien M empertahankan hidrasi . volume sirkulasi M enghindari pemanasan yang berlebihan pada pasien karena dapat menimbulkan (-) cairan K ekurangan cairan dan elektrolit mengubah mobilitas lambung yang sering menimbulkan muntah sehingga terjadi kekurangan cairan.elektrolit U ntuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh M engkaji pemasukan yang adekuat (termasuk absorpsi) M enambah nafsu makan dan bila

16 Juli 2012

Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan sesuai indikasi Dx 2 Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Timbang berat badan setiap hari -

masukan oral yang kurang dan ketidak cukupan insulin ditandai dengan KH Porsi diet di habiskan Mual dan sakit tenggoroka n (-) KU membaik

Identifikasi makanan yang disukai

Auskultasi usu, catat adanya nyeri abdomen, mual dan muntah Observasi tandatanda hipoglikemia seperti tingkat kesadaran, lapar, pusing, denyut nadi meningkat/cepat

Libatkan keluarga dalam penatalaksanaan dan diet yang sesuai indikasi 3 16 Juli 2012 Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi insulin Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai Observasi tandatanda vital

makanan yang sesuai dapat dimasukkan dalam program diet H iperglikemia dapat menurunkan mobilitas atau fungsi lambung yang akan mempengaruhi pilihan intervensi K arena metabolisme karbohidrat mulai menjadi gula darah akan berkurang dan sementara terapi insulin tetap diberikan maka hipolikemia akan terjadi K erjasama ini dapat diupayakan setelah pulang sangat bermanfaat dalam perawatan dan penyesuaian diet M enurunkan gula darah secara perlahan dengan terapi insulin yang terkontrol U ntuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien yang sesuai U ntuk mengetahui keadaan umum klien U ntuk mengetahui tanda tanda infeksi M

Dx 3 Setelah dilakukan perawatan 3x24 jam resiko tinggi infeksi dan kerusakan integritas kulit b.d kadar

glukosa tinggi dan perubahan sirkulasi dapat teratasi dengan KH Gula darah dalam keadaan normal Klien tidak gatal lagi atau gatal berkurang Terdapat tanda perbaikan jaringan Keadaan umum

Observasi tandatanda infeksi dan peradangan Tingkatkan upaya pencegahan, mencuci tengan bagi semua orang yang berhubungan dengan klien Pertahankan teknik aseptik prosedur invarif

encegah timbulnya infeksi silang atau infeksi nosokomial

Berikan perwatan kulit dengan teratur message daerah yang tertekan, jaga kulit tetap kering dan kencang Bantu pasien melakukan oral higiene Anjurkan makan dan minum yang adekuat Kolaborasi dalam pemberian terapy sesuai indikasi

K adar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi tumbuhnya kuman dan infeksi S irkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya iritasi kulit dan infeksi M enurunkan resiko terjadinya penyakit mulut M enurunkan kemungkinan terjadinya infeksi P enaganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis

IMPLEMENTASI Nama Umur No 1 : Ny. Y : 50 Tahun Tanggal 16 juli 2012 Diagnosa I Jam Dx Medis : Dm tipe 2 : Melati/ 1.5 Paraf

Ruangan

Implementasi 1. Memantau / observasi tanda-tanda vital R/: hipvolemik dapat ditandai dengan hipotensi dan takikardi 2. Mengkaji suhu, warna kulit dan kelembaban R/: untuk mengetahui apakah ada tanda dehidrasi 3. Memantau masukan dan pengeluaran R/: memperkirakan kebutuhan akan pengganti cairan tubuh 4. Mengukur berat badan setiap hari R/: Memantau cairan dan nutrisi tubuh klien 5. Mempertahankan pemberian cairan + 2500 cc per hari R/: mempertahankan hidrasi atau volume sirkulasi 6. Memberikan lingkungan yang teraupetik selimuti dengan selimut yang tipis R/: Menghindari pemanasan yang berlebihan pada pasien karena dapat menimbulkan kekurangan cairan 7. Mencatat hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri dan muntah R/: kekurangan cairan dan elektrolit mengubah mobilitas lambung yang sering menimbulkan muntah sehingga terjadi kekurangan cairan/elektrolit 8. Mengkolaborasi dalam

pemberian terapi cairan sesuai indikasi dengan dokter R/: untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh 2 16 juli 2012 II 1. Menimbang berat badan setiap hari R/: mengkaji pemasukan yang adekuat 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai R/: menambah nafsu makan dan bila makanan yang sesuai dapat dimasukkan dalam program diet 3. Mengauskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen, mual dan muntah R/: hipoglikemia dapat menurunkan mobilitas atau fungsi lambung 4. Mengobservasi tandatanda hipoglikemia seperti kesadaran, lapar, pusing, denyut nadi cepat R/: karena metabolisme KH mulai menjadi gula darah akan (-) dan sementara terapi insulin tetap diberikan maka hipoglikemia akan terjadi 5. Melibatkan keluarga dalam penatalaksanaan dan diet sesuai indikasi R/: kerjasama ini dapat diupayakan setelah pulang dan sangat bermanfaat dalam perawatan dan penyesuaian diet 6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi insulin R/: menurunkan gula darah secara perlahan dengan terapi insulin yang terkontrol 7. Berkolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai R/: untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien yang

sesuai 3 16 juli 2012 III 1. Mengobservasi tanda-tanda vital R/: untuk mengetahui keadaan umum klien 2. Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan R/: untuk mengetahui apakah ada tanda-tanda infeksi 3. Meningkatkan upaya pencegahan, mencuci tangan bagi semua orang yang berhubungan dengan klien R/: mencegah timbulnya infeksi silang atau infeksi nosokomial 4. Mempertahankan teknik aseptik prosedur invarif R/: kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi tumbuhnya kuman dan infeksi 5. Memberikan perawatan kulit dengan teratur, message daerah yang tertekan, juga kulit tetap kering dan kencang R/: sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan pasien pada peningkatan resiko terjadinya iritasi kulit dan infeksi 6. Membantu pasien melakukan oral higiene R/: menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut dan meningkatkan nafsu makan 7. Menganjurkan makan dan minum yang adekuat R/: menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi 8. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapy (antibiotik) sesuai indikasi

EVALUASI Nama Umur Tanggal 16 Juli 2012 : Ny. Y : 50 Tahun Dx 1 Jam 11.45 WIB Dx Medis : Dm tipe 2 : Melati/ 1.5 Paraf

Ruangan

Implementasi S: Klien mengatakan mencretnya berkurang Klien mengatakan mualnya berkurang Klien mengatakan muntahnya 1 x Klien mengatakan badanya masih lemah O: Keadaan umum klien tampak lemah Klien tampak masih mual Turgor kulit klien kurang baik Bibir dan kulit klien tampak kering Tanda tanda vital klien TD: 110/70 mmhg P:80 o T: 36,5 C R: 20 x/1 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S Klien mengatakan tidak nafsu makan Klien mengatakan tenggorokanya masih terasa sakit Klien mengatakan mualnya berkurang Klien mengatakan lidah/mulutnya terasa lebih segar O: Klien masih mengeluh pada tenggorokanya Klien tampak masih

11.50 WIB

11.55 WIB

mual Klien tampak menghabiskan porsi makan Keadaan umum klien masih lemah dengan TTV TD: 110/70 mmhg P:80 o T: 36,5 C R: 20 x/1 Bising usus 6 x/1 A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S: Klien mengatakan badanya masih terasa gatal Klien mengatakan badanya masih lemah O: Klien tampak menggarut bagian tubuh yang gatal (lengan, punggung dan kaki) Kulit klien tampak kemerahan (bekas menggarut) dan kulit klien tampak terkelupas dibagian (lengan dan kaki) Klien tampak lemah dan TTV TD: 110/70 mmhg P:80 o T: 36,5 C R: 20 x/1 BSS: 205,8 mg/dl A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan S: Klien mengatakan jika tidak mencret lagi Klien mengatakan mualnya hanya sesekali timbul Klien mengatakan badanya sudah lebih segar O: Klien tampak sesekali mual Turgor kulit klien tampak lebih baik Bibir dan kulit klien tampak lembab Keadaan umum klien membaik dengan TTV TD: 110/80 mmhg P:84 o T: 36,7 C R: 20 x/1

17 Juli 2012

05.30 WIB

05.35 WIB

A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi 1,2,4 dan 8 dilanjutkan S: Klien mengatakan nafsu makanya masih kurang Klien mengatakan tenggorokanya masih sakit Klien mengatakan mualnya hanya sesekali Klien mengatakan lidah/mulutnya terasa lebih segar O: Klien tampak menghabiskan porsi makan Klien tampak sesekali mual Keadaan umum klien lemah dengan TTV TD: 110/80 mmhg P:84 o T: 36,7 C R: 20 x/1 A: Masalah teratasi sebagain P: Intervensi (1,3,4,5,6,dan 7) dilanjutkan S: 18 Juli 2012 1 17.30 WIB O: Klien tampak sesekali menggosok bagian tubuh yang gatal (lengan dan kaki) Kulit klien tampak terkelupas (bagian epidemis) Klien tampak lebih membaik dengan TTV TD: 110/80 mmhg P:84 o T: 36,7 C R: 20 x/1 BSS: 180,0 mg/dl A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan 2 17.35 WIB S: Klien mengatakan mencret tidak lagi Klien mengatakan tidak mual Klien mengatakan badanya lebih segar Klien mengatakan gatal dibadanya berkurang Klien mengatakan badanya lebih segar

05.40 WIB

O: Klien tidak tampak mual Turgor kulit klien baik Bibir dan kulit klien tampak lembab Keadaan umum klien tampak membaik dengan TTV TD: 110/80 mmhg P:80 o T: 36,5 C R: 20 x/1 A: Masalah teratasi P: Intervensi dihentikan S: Klien mengatakan nafsu makanya bertambah Klien mengatakan tenggorokanya masih sedikit sakit ketika menelan Klien mengatakan tidak mual O: Klien tampak menghabiskan 1/3 porsi makan Klien tampak tidak mual Keadaan umum klien membaik dengan TTV TD: 110/80 mmhg P:80 o T: 36,5 C R: 20 x/1 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi (1,5 dan7) dilanjutkan oleh perawat ruangan S: Klien mengatakan gatal dibadanya berkurang Klien mengatakan badanya lebih segar O: Klien tampak sesekali menggosok bagian tubuh yang gatal Kulit klien tampak terkelupas Klien tampak lebih segar Dengan TTV TD: 110/80 mmhg P:80

17.40 WIB

o T: 36,5 C R: 20 x/1 A: Masalah teratasi sebagian P: Intervensi (1,2,5 dan 8) dilanjutkan oleh perawat ruangan