Anda di halaman 1dari 17

STATUS PSIKIATRI IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Tempat/tahun Usia Agama Alamat Suku-bangsa Pendidikan Status pernikahan

n Pekerjaan Tanggal masuk RSJIK Riwayat perawatan A. B. Rawat jalan Rawat inap :Tn.A : Laki-laki : Medan, 4 Agustus 1988 : 24 tahun : Islam : Jln. Kesederhanaan Dalam No.31 Kota Jak-Bar : Medan : SMP : Belum menikah : Pedagang : 2012 : : :

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis Alloanamnesis A. : Selasa, 2 Oktober 2012 2012 pukul 10.00 WIB Rabu, 3 Oktober 2012 pukul 16.00 WIB : Selasa, 2 Oktober 2012 pukul 18.30 WIB

Keluhan Utama

Berdasarkan autoanamnesis : Pasien berbicara sendiri dengan benda mati. B. Keluhan Tambahan : Paien berbicara pada benda mati, merasa

memiliki kembaran, mendengar bisikan, merasa pikirannya sering dikendalikan, merasa pikirannya dimasuki.

C.

Riwayat Gangguan Sekarang Pasien dibawa keluarganya karena, keluarga mengeluhkan

perilaku pasien semakin aneh. Keluhan ini berlangsung sejak 2 bulan SMRS. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sering mematikan lampu dengan mencabut bohlamnya, lalu keluarga pasien juga mengatakan pasien berbicara dengan benda mati seperti motor dan kasur dan menyiramnya dengan air minuman (fanta). Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien mengaku mempunyai banyak kembaran. Keluarga juga mendapat laporan dari tetangganya bahwa pasien beribadah di mushola dengan cara seperti orang Budha. Pasien masuk kerumah sakit hari Jumat tanggal 28 September 2012 diantar keluarganya. Menurut keluarga pasien, pasien tidak selalu mengalami hal seperti ini, jika tidak kumat pasien dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari yaitu berdagang. Ketika dibawa ke rumah sakit oleh keluarganya pasien tidak memberontak. Menurut pasien, pasien pertama kali merasa dapat mendengar motornya berbicara dan motortersebut mengatakan haus sehingga pasien menyiramkan Fanta pada motornya. Pasien juga merasa terdapat kamera CCTV pada bohlam di kamar mandinya sehingga pasien merasa malu saat mandi dan mencabut bohlam tersebut. Pasien percaya bahwa setiap benda mati memiliki raga atau jiwa. Pasien juga mendengar ada seseorang yang mengatakan bahwa pasien memiliki triliunan kembaran dan kembaran tersebut tercipta dari kasur pasien, dan pasien mengaku bahwa dibawah tanah terdapat penjara bawah tanah yang berisi orangorang yang sedang disiksa. Pasien juga mengatakan bahwa dia yang mempunyai dunia dan alam semesta ini. Pasien dibangunkan saat tidur, dan langsung ddiajak pergi oleh orangtuanya dan ternyata pasien dibawa ke rumah sakit jiwa Klender. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA A. Gangguan Psikiatri Tidak ada gangguan psikiatri sebelumnya.

B.

Gangguan Medik Pasien tidak memiliki kelainan bawaan sejak lahir dan tidak

pernah menderita penyakit medis, bedah, trauma kepala berat, ataupun penyakit neurologi. Pasien tidsak memiliki riwayat kejang dan gangguan kesadaran. C. Gangguan Zat Psikoaktif Pasien mulai merokok sejak SMP. Menurut pasien saat itu pasien sering bermain dengan teman-temannya yang sudah merokok. Awwalnya pasien hanya ingin mencoba namun karena enak dan diberikan rokok oleh temannya akhirnya pasien menjadi perokok aktif. Pasien mengaku saat pasien berusia 18 tahun pasien mengkonsumsi ganja, serta minuman beralkohol yang di berikan oleh teman-temannya saat bermain, namun minum alkohol dan ganja dirasakan oleh pasien hanya sebentar karena, pasien mendapat pekerjaan. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir pada tanggal 4 Agustus 1988. Pasien merupakan anak ke delapan, dari delapan bersaudara yang berasal dari pernikahan yang sah.Menurut ibu pasien, selama kehamilan ibu pasien sehat dan tidak pernah mengalami sakit atau hal-hal yang dapat mempengaruhi tumbuh kembang janin. Pasien dilahirkan cukup bulan, lahir spontan dengan persalinan normal tanpa adanya trauma pada jalan lahir dan ditolong oleh seorang bidan. Saat lahir pasien tampak sehat dan langsung menangis. Kelahiran pasien dikehendaki orangtuanya, tidak ada penggunaan obat atau zat-zat yang berbahaya dan tidak mengkonsumsi alkohol pada kehamilannya. Ibu pasien tidak ingat berat badan (BB) maupun tinggi badan (TB) pasien saat lahir. b. Masa kanak-kanak dini (0-3 tahun)

Pasien dalam proses perkembangannya diasuh oleh kedua orang tuanya dan selama proses tumbuh kembang mendapat cukup makanan yang bergizi, Pasien pada tumbuh kembangnya tidak mengalami ketertinggalan vaik saat duduk, merangkak, berdiri, dan berjalan. Pada waktu masih balita pasien merupakan anak yang aktif. c. Masa kanak-kanak dini (4-11 tahun) Perkembangan dan pertumbuhan fisik pasien sesuai dengan usianya. Tidak terdapat gangguan tidur.Dari usia kecil pasien selalu dirawat oleh kedua orang tuanya. Pasien juga tertutup dann pandai menutup kesedihannya dan lebih senang meredam kesedihanyya sendiri. d. Masa pubertas dan remaja Pasien termasuk anak yang ramah dan disenangi temantemannya. Pasien adalah tipe anak yang tidak mau membebani siapapun. Pasien pernah memiliki teman wanita. Pasien tidak mudah dekat dengan orang yang baru dikenal. Pasien termasuk murid yang disenangi oleh gurunya, pasien tidak pernah membolos sekolah, hobi pasien membaca alquran. Pasien sering bersosialisasi dengan keluarganya. Namun pasien terturup mengenai masalah pribadinya. Hubungan Sosial Menurut kakak pasien, hubungan komunikasi pasien dengan keluarg dinilai cukup baik. Begitupun dengan saudara kandungnya yang lain. Keakrabannya dinilai cukup baik. Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah memeiliki musuh baik dalam keluarga maupun dengan orang lain, dan pasien adalah anak yang pada umumnya disenangi oleh keluarga dan orang lain. Riwayat pendidikan formal Pada usia tujuh tahun, pasien bersekolah di SD Muhamadiyah. Selama sekolah tidak pernah tinggal kelas. Pada saat usia 13 tahun, pasien bersekolah di SMP Muhammadiyah selama 3 tahun, dan tidak pernah tinggal kelas. Perkembangan kognitif

Dalam perkembangan kognitif pasien tidak mengalami gangguan. Pasien dapat menjalani pendidikannya dengan baik. Selama sekolah, pasien tidak pernah mengalami kesulitan dalam belajar. Gangguan emosi dan fisik Pasien dinilai memilki watak yang tegas, peduli terhadap keluarga, pekerja keras, dan bertanggung jawab. Pasien juga anak yang taat berivadah dan saying pada orangtuanya. Pasien sudah merokok sejak SMP. Namun menurut ayah pasien selama dirumah, pasien tidak pernah merokok. Menurut pasien ia tidak sering terlibat emosi dan pertengkaran. Menurut ayahnya, saat tidak sedang mengalami perubahan perilaku, pasien pada umumnya adalah anak yang cenderung pendiam, suka tersenyum, dan sopan terhadap orang lain. Menurut pasien saat inidirinya sering merenung dan menyesali dosa-dosa yang pernah dilakukannya. Riwayat psikoseksual Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan psikoseksual. Pasien belum menikah.ia sedang mencari seorang wanita yang cocok untuk dijadikan pasangan hidup, tapibelum ia temukan. Perkembangan motorik Perkembangan fisik pasien selama ini dirasa tidak ada masalah. Pasien mampu melakukan aktivitas dan kegiatan sehari-hari dengan baik seperti makan, minum, buang air, dan kebersihan diri. e. Masa Dewasa Riwayat pekerjaan Setelah tamat SMP, pasien sambil mencari lowongan pekerjaan, ia membantu orangtuanya berjualan makanan di mangga besar selama setahun. Kemudian ia bekerja sebagai pegawai PLN (Perusahaan Listrik Negara) selama sebulan, pasien berhenti karena gaji pasien kecil dan tidak mencukupi kebutuhan pasien. Kemudian pasien menganggur selama setahun. Setelah itu pasien berjualan batu cincin selama 2 bulan.lalu pasien kembali menganggur. Dan selama 3 bulan teraksir pasien berjualan aksesoris di mangga besar.

Riwayat aktivitas sosial Hubungan pasien dengan lingkungannya baik, perkembangan kognitif dan motorik baik, riwayat perkembangan formal baik. Pasien sekolah dan selesai tepat waktu Riwayat keagamaan Pasien lahir dari keluarga yang beragam Islam, sehingga pasien sudah mendapat pendidikani Islam sejak kecil..Ketika ditanya mengenai ketaatan beribadah, saaat inipasien mengaku rajin solat dan berdoa kepada Allah SWT. Menurut ayah pasien, ketuka pasien tidak mengalami perubahan perilaku pasien rajin berpuasa baik wajib maupun sunnah. Riwayat Hukum Dan Tindak Kekerasan Pasien belum pernah terlibat masalah kekerasan ataupun terlibat secara hukum. Riwayat pernikahan Pasien belum menikah Riwayat penggunaan zat psikoaktif Pasien mulai merokok sejak SMP. Menurut pasien saat itu pasien sering bermain dengan teman-temannya yang sudah merokok. Awwalnya pasien hanya ingin mencoba namun karena enak dan diberikan rokok oleh temannya akhirnya pasien menjadi perokok aktif. Pasien mengaku saat pasien berusia 18 tahun pasien mengkonsumsi ganja, serta minuman beralkohol yang di berikan oleh teman-temannya saat bermain, namun minum alkohol dan ganja dirasakan oleh pasien hanya sebentar karena, pasien mendapat pekerjaan.

Riwayat Keluarga SKEMA KELUARGA

Keterangan : = laki-laki = perempuan = mempunyai gangguan jiwa Pasien adalah anak kedelapan dari delapan bersaudara. Ayah pasien berusia adalah seorang pedagang dan ibu pasien berusia sekitar adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien memiliki 7 orang saudara. Hubungan pasien dengan saudara dan ayah ibunya baik. Orang tua pasien mendidik anaknya cukup demokrasi, tidak memaksakan kehendak antara satu sama lainnya. Pengobatan pasien didukung oleh keluarga pasien sendiri. Didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita gangguan jiwa. Keadaan Sosial Sekarang Pasien sehari-hari bekerja sebagai pedagang aksesoris Pasien belum memiliki istri

Sejak tanggal 28 September 2012 pasien tinggal di RS Islam

Jiwa Klender. STATUS MENTAL A. 1. Deskripsi Umum Penampilan Pasien seorang laki-laki berumur 24 tahun. Perawakan sesuai umurnya. Pasien berpostur tegap, bentuk tubuh tidak gemuk dengan taksiran tinggi sekitar 168 cm dan berat badan 70 kg, tidak ada gangguan berjalan (gait). Pasien bersikap ramah, tertutup, tampak membunyikan sesuatu, tidak berkeringat, tangan tidak basah. Sikap badan normal, suara pelan, nada normal, mata menatap lawan berbicara. Pasien berkulit hitam, rambut berwarna hitam, jenis rambut lurus, dan didapatkan rambut pasien potongan cepak. Cara berpakaian rapi, kaos lengan pendek berwarna hitam, celan pendek berwarna coklat selutut. Pakaian didapatkan kesan cukup bersih, rapi, dan santai. Pasien tidak memakai alas kaki. Wajah pasien cukup bersih, jenggot tipis, jambang rambut pendek, kebersihan gigi cukup, kuku pendek dan terawat kebersihannya. Tidak ada bau mulut dan bau badan. Didapatkan kesan pasien ramah, dan perawtan kebersihan dan kuku baik. 2. Aktivitas dan Perilaku Psikomotor Pasien nampak periang, gaya berjalan baik. Posisi saat itu duduk tegap dengan tangan disandarkan ke meja, perhatian dan berminat untuk diwawancara, sikapnya saat di wawancara semangat berbicara, banyak bicara, tidak ada perilaku katatonik, dan tidak ada kesan deprresif. Pasien duduk dengan jarak cukup dekat dengan pewawancara dan menatap mata pewawancara. 3. Pembicaraan

Pasien berbicara dengan sopan dan teratur pertanyaan dengan baik. Volume berbicara Irama : Sedang : Teratur

serta menjawab

Kelancaran berbicara : Artikulasi dan intonasi jelas Kecepatan berbicara : Tempo sedang Gaya berbicara: Santai Gangguan berbicara : Spontan

Perbendaharaan kata :Tidak ditemukan afasia, disartria, maupun ekolalia.

4.

Sikap terhadap pemeriksaan Pewawancara dapat menggali pernyataan pasien. Secara umum

pasien bersikap kooperatif, menerima dan bersahabat, menjawab suara dengan pelan, jujur, sopan, dan banyak tersenyum, dan pasien cukup perhatian dalam menyimak wawancara dan menjawab pertanyaan. Pasien menjawab pertanyaan pewawancara secara berbelit-belit dan terkadang mengalihkan dan mendominasi pembicaraan. Pembicaraan pasien juga sulit disela. B. Aspek dan Ekspresi afektif

Suasana perasaan / mood : Disforik Afek / ekspresi afektif Keserasian C. Gangguan persepsi : : Ada riwayat (menurut pasien, ada benda-benda yang dapat berbicara sama dirinya, suara tersebut tidak didengarkan oleh orang lain. Suara tersebut menyuruh pasien untuk memberi minuman kepada benda tersebut. ) - Auditorik : Terbatas : Serasi

Halusinasi

- Visual - Taktil - Olfaktorik - Gustatorik -

: (-) : (-) : Tidak ada. : Tidak ada. Ilusi : pasien mengatakan bahwa saat berada di rumah sakit pasien ditusuk-tusuk jarum suntik oleh seseorang yang tidak berwujud dan dia menunjukkan bekas suntikan nyamuk sebagai bekas suntikan.

- Derealisasi

: tidak ada : ada

- Depersonalisasi D. Gangguan pikir Proses pikir - Produktifitas - Kontinuitas -

: cukup ide : tidak ada

Hendaya bahasa : tidak ada

Isi pikir o Preokupasi : tidak ada

Gangguan isi pikir : Waham : ada

- Waham Bizarre

: ada (menurut pasien, peasien dapat

berbicara dengan benda-benda mati.) - Waham Sistematik : tidak ada - Waham nihilistik : tidak ada - Waham somatik : tidak ada - Waham kebesaran : ada (menurut pasien, dirinya yang mempunyai dunia dan alam semesta ini) - Waham kejar : tidak ada - Waham cemburu : tidak ada - Thought echo : tidak ada

10

- Thought broadcasting : Tidak ada - Thought withdrawl : Ada (menurut pasien, pikiran dihilangkan dan diingatkan oleh orang lain) - Thought insertion : Ada (menurut pasien, pasien merasa pikirannya dan orang lain dikacaukan oleh makhluk ghaib) - Thought control : Ada (menurut pasien, pasien merasa seringkali malaikat berbicara dengan mulutnya) o o Ideas of preference Obsesi : Tidak ada : Tidak ada

E. Fungsi kognitif dan penginderaan Kesadaran Orientasi : Compos Mentis : Baik Waktu: Baik (pasien mampu menyatakan sekarang ini

siang/sore/malam dan pasien dapat menyebutkan hari/tanggal saat wawancara) Tempat: Baik (pasien tahu bahwa ia berada di RSIJ Orang: Baik (pasien mengetahui bahwa ia diwawancarai : Klender) oleh dokter muda). Konsentrasi Baik (pasien mampu mengurangi angka seratus kurang tujuh secara berurutan). Daya ingat Daya ingat lama : Baik (pasien dapat mengingat masa kecil pasien, dan dapat menyebutkan nama SD pasien) Daya ingat peristiwa yang baru terjadi : Baik (pasien dapat mengingat menu sarapan pagi tadi, pukul berapa bangun pagi) Daya ingat yang baru-baru ini terjadi : 11

Baik (pasien dapat mengingat kapan ia dibawa ke RSIJ Klender) Daya ingat segera : Baik (pasien dapat mengulang menyebutkan nama benda yang pemeriksa sebutkan. Contoh: buku, bangku, meja). Kemampuan Visuospasial o Tidak dapat dinilai, karena pasien tidak mau melakukannya. Pikiran abstrak : Baik (pasien dapat menyebutkan persamaan antara semangka dan bola. Dan pasien juga dapat menjelaskan arti dari peribahasa ada udang dibalik batu). o ini). F. Daya nilai Penilaian sosial : Baik (menurut pasien, mencuri adalah perbuatan yang tidak baik) Uji daya nilai : Baik (ketika ditanya pasien menemukan dompet berisi uang apa yang dilakukan pasien, pasien menjawab akan mengembalikan kepada pemiliknya) G. Reality Test Ability (RTA) : terganggu H. Tilikan derajat I (pasien tidak mengakui bahwa dirinya sakit) . Pengetahuan umum dan intelegensi : luas (pasien dapat menyebutkan nama Presiden RI dan Wakil Presiden RI saat

B. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya 12

C. Hubungan antara anak dan orang tua : Komunikasi antara pasien dengan orang tuanya terjalin baik. STATUS FISIK 1. Status internis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Suhu Nadi Pernapasan 2. Status neurologis Gangguan rangsang meningeal : (-) Mata Gerakan Persepsi Bentuk pupil Rangsang cahaya Motorik Tonus Turgor Kekuatan Koordinasi Refleksi VI. IKHTISAR PENEMUAN YANG BERMAKNA : baik : baik : baik : baik : baik : baik ke segala arah : baik : bulat, isokor : (+/+) : Baik : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 36,50C : 88x/menit : 24x/menit

Pasien datang ke RSIJ Klender pada tanggal 28 September 2012 diantar oleh keluarga pasien karena keluarga mengeluhkan perilaku pasien semakin aneh. keluarga

13

mengeluhkan perilaku pasien semakin aneh. Pasien juga merasa terdapat kamera CCTV pada bohlam di kamar mandinya sehingga pasien merasa malu saat mandi dan mencabut bohlam tersebut. Pasien percaya bahwa setiap benda mati memiliki raga atau jiwa. Pasien juga mendengar ada seseorang yang mengatakan bahwa pasien memiliki triliunan kembaran dan kembaran tersebut tercipta dari kasur pasien, dan pasien mengaku bahwa dibawah tanah terdapat penjara bawah tanah yang berisi orangorang yang sedang disiksa. Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan : RTA Mood Afek Gangguan persepsi : Disforik : terbatas : Halusinasi auditorik : Terganggu.

Gangguan proses pikir : Cukup ide Gangguan isi pikir Tilikan Taraf dapat di percaya : Waham bizarre : Derajat I : Dapat di percaya

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I : F20.0 Skizofrenia paranoid Pasien tidak memiliki keluhan fisik. Dari hasil anamnesis pasien tidak mengalami demam, kejang, dan keluhan fisik lainnya. Hal ini menyebabkan diagnosis F.00-F09 (Gangguan Mental Organik) dapat disingkirkan. Pasien pernah mengkonsumsi alkohol dan mengkonsumsi obat-obatan atau zat adiktif. Hal ini menyebabkan diagnosis F10-F19 (Gangguan Mental dan Perilaku akibat Penggunaan Zat Psikoaktif) sehingga diperlukan pemeriksaan lebih lanjut.. Pasien dapat didiagnosis sebagai gangguan Skizofrenia Paranoid karena keadaan pasien memenuhi kriteria pedoman diagnostik dalam PPDGJ III antara lain yakni : - Memenuhi kriteria umum skizofrenia diagnosa skizofrenia (adanya halusinasi auditorik yang berkomentar terus menerus tentang pasien, adanya waham menetap pada pasien dimana pasien merasa akan dicelakai, dan onset gejala berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih

14

dimana pasien sudah mengalami gangguan selama 6 bulan yang kesemuanya secara nyata terjadi penurunan kualitas keseluruhan kehidupan pasien). - Sebagai tambahan : halusinasi dan/atau waham harus menonjol; a. Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien dan atau member perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa (laughing). (pada pasien ditemukan halusinasi auditorik yang memberi perintah kepada pasien). b. Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa atau bersifat seksual atau lain-lain perasaan tubuh. Halusinasi perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol. - Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan (delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence), atau passivity (delusion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang paling khas (pasien merasa pikirannya dikendalikan oleh makhluk ghaib, dan pasien merasa ada yang memata-matainya melalui cctv. - Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala katatonik secara relatif tidak nyata tidak menonjol (pasien tidak menunjukkan gangguan suasana perasaan yang tidak stabil, pasien dapat mengendalikan perilaku dan pembicaraan serta tidak menunjukkan perilaku dan gerakan-gerakan aneh tanpa tujuan) Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis : Tidak ditemukan. Kondisi medis umum baik. : Masalah yang berkaitan dengan lingkungan sosial :

Current GAF sekarang : 60-51 karena pasien masih memiliki gejala sedang , disabilitas sedang.

15

I.

EVALUASI MULTIAKSIS Aksis I Aksis II : F20.0 Skizofrenia paranoid : Z03.2 Tidak Ada Diagnosis

Aksis III : Tidak Ada Aksis IV : Masalah yang berkaitan dengan lingkungan sosial Aksis V : Current GAF sekarang : 60-51 karena pasien masih memiliki gejala sedang , disabilitas sedang. II. DIAGNOSIS KERJA Skizofrenia paranoid (F20.0) III. DAFTAR PROBLEM 1. Problem organobiologik : tidak ada 2. Problem psikologik dan perilaku : o Gangguan proses pikir : cukup ide o Ganggguan isi pikir : waham bizzare

o Gangguan kepribadian paranoid. 3. Problem keluarga : hubungan dengan anggota keluarga (saudara kandung) akrab. IV. PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad functionam : Dubia ad Bonam Ad sanationam : Dubia ad Bonam Faktor yang meringankan :

Keinginan pasien yang kuat untuk sembuh. Gejala skizofrenia yang dominan adalah gejala positif. Pasien memiliki stressor yang mencetuskan psikosis akut dan tidak ada bukti gangguan sistem saraf pusat :

Faktor yang memberatkan baik.

Fungsi pekerjaan dan sosial premorbid (sebelum sakit) yang kurang

16

V.

Awitan terjadinya gangguan sebelum umur 30 tahun. Ada riwayat penggunaan NAPZA

RENCANA TERAPI 1. Farmakoterapi Psikotik atypical - Klozapine 2 mg, 2x1 - Quetiapin 2x100 SR Antiparkinson - Trihexyphenidil 2 mg, 3 x 1 2. Psikoterapi Rencana psikoterapi ditunda sampai RTA tidak terganggu. 3. Diet Diet tinggi kalori, tinggi protein dibutuhkan untuk pasien karena menurut penilaian keluarga, pasien dalam beberapa bulan terakhir tampak mengalami penurunan berat badan.

17