Bosna i Hercegovina FEDERACIJA BOSNE I HERCEGOVINE Federalno ministarstvo financija/finansija POREZNA UPRAVA

Obrazac 2001

Specifikacija uz isplatu plaa

zaposlenika u radnom odnosu kod pravnih i fizikih osoba

Za slubenu upotrebu

1) Naziv

3) Adresa Hifzi Bjelavca 82/1

Lido osiguranje d.d.

Dio 1- Podaci o poslodavcu/isplatitelju i plaama 2) JIB/JMB 4) Opina ILIDA 7) Broj zaposlenih 0 10) Ukupne plae 11)

4 2 0 9 3 3 0 4 6 0 0 0 9
5) Period (od/do) (Dan/mjesec/godina) 2 0 1 / 0 8 / 3 1 / 0 8 / 2 0 0 1 1 2 2

6) Vrsta djelatnosti (ifra, naziv) 66030, Osiguravajue drutvo 8) Plae u novcu 9) Plae u stvarima i/ili uslugama

Nerezident

13) Vrsta isplate (Oznaiti odgovarajue polje a) doprinosa i poreza b) samo doprinosa

12) Izuzeci po lanu 6. toka 10. Zakona c) samo poreza

Dio 2- Podaci o doprinosima iz osnovice (na teret osiguranika) a) R.b. 14 b) Opis Doprinosi za mirovinsko i invalidsko osiguranje c) Stopa (%) 17.000 12.500 1.500 31.000 d) Iznos 17.000 17.000 17.000 17.000

15 Doprinosi za zdravstveno osiguranje 16 Doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti 17 Ukupni doprinosi (14+15+16) Dio 3- Podaci o doprinosima na osnovicu (na teret poslodavca/isplatitelja) a) R.b. b) Opis 18 Doprinosi za mirovinsko i invalidsko osiguranje

c) Stopa (%) 6.000 4.000 0.500

d) Iznos 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500

19 Doprinosi za zdravstveno osiguranje 20 Doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti 21 22 Dodatni doprinosi za mirovinsko i invalidsko osiguranje Dodatni doprinosi za zdravstveno osiguranje

23 Ukupni doprinosi (18+19+20+21+22) a) R.b. 24 25 26 27 28

10.500 Dio 4- Podaci o obvezama b) Opis 0.500 d) Iznos Porez na dohodak Porez na dohodak Porez na dohodak Porez na dohodak Porez na dohodak

Doprinosi za mirovinsko i invalidsko osiguranje (14+18+21) Doprinosi za zdravstveno osiguranje (15+19+22) Doprinosi za osiguranje od nezaposlenosti (16+20) Porez na dohodak Ukupne obveze(24+25+26+27)

Dio 5-Izjava poslodavca/isplatitelja Upoznat sam sa svim sankcijama propisanim Zakonom i drugim propisima, izjavljujem da su podaci navedeni u ovoj specifikaciji ukljuujui sve priloge toni, potpuni i jasni. Potpis obveznika

Datum

01/10/12

Napomena: Polje 9) u skladu s l. 11. i 12. Pravilinika o primjeni odredaba Zakona o porezu na dohodak