Case Problem-2, dr.

Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 KOLEGIUM PENYAKIT DALAM (KPD) CATATAN MEDIK PASIEN No. Reg. RS : 919637 Nama Lengkap : Humaira Tanggal Lahir : 11 februari 1985 Umur : 28 tahun Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Desa Kuta Krueng Kec. Samudera, Aceh Utara Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SLA Status: Belum kawin Suku bangsa : Aceh

No. Telepon : 085270050767

Agama : Islam

Dokter : dr. Wahyuddin Tanggal Masuk : 6 Oktober 2012

ANAMNESIS x Autoanamnesa

pukul: 2:49:54 WIB

Alloanamnesa

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama Deskripsi : Nyeri perut Penderita datang dengan keluhan nyeri perut yang telah dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut awalnya berpindah-pindah diseluruh lapangan perut, kemuadian memberat dibagian perut atas bagian tengah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menyebar ke punggung. Nyeri hilang timbul dan lebih hebat pada malam hari. Nyeri berkurang bila pasien membungkukkan badan dan tidur miring ke salah satu sisi. Penderita mengeluhkan benjolan di perut bagian tengah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Benjolan tidak nyeri bila ditekan, benjolan di perut membesar dengan cepat disertai benjolan di selangkangan kanan. Penderita mengeluhkan demam dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun dengan sendirinya tanpa mengkonsumsi obat apapun. Demam timbul tidak tergantung waktu dan cuaca. Penderita mengeluhkan nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu, penderita hanya makan 2-3 sendok tiap kali makan, karena merasa mual saat makan, perut terasa cepat penuh dan kembung, kadang disertai muntah. Muntah berisi cairan dan sisa makanan, frekwensi muntah 2-3 kali perhari dengan volume 25 100 cc tiap kali muntah, muntah kadang timbul meskipun penderita hanya minum air putih. Penderita mengeluhkan berat badan menurun sekitar 10 Kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat muntah hitam disangkal. Penderita mengeluhkan pucat, mudah letih dan lemas dialami sejak 1 bulan terakhir. Riwayat perdarahan disangkal. Riwayat kuning seluruh tubuh disangkal, gatal-gatal dikulit disangkal, kebiasaan minum alkohol dan kopi disangkal. Riwayat keringat malam tanpa aktifitas disangkal. BAK tidak ada keluhan, warna kekuningan dengan volume 1000 1500 cc perhari. BAK berdarah, nyeri saat BAK dan riwayat BAK berwarna seperti teh disangkal. BAB berwarna kekuningan, frekwensi BAB 1-2 hari sekali dengan volume 25-50 cc tiap BAB. Warna BAB putih keabu-abuan seperti dempul dan seperti berminyak disangkal, BAB cair disangkal. BAB hitam seperti aspal, lengket dan berbau busuk disangkal.

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 Penderita sebelumnya dirawat RSUD Cut Meutia sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama, kemudian dirujuk oleh dokter ahli dengan Ca. Pankreas dan kaheksia. RPT : Diabetes mellitus disangkal Hipertensi disangkal Sakit kuning sebelumnya disangkal RPO : Antasida Lain-lain tidak diketahui Alergi obat tertentu disangkal Riwayat imunisasi tidak pernah RPK : Diabetes mellitus disangkal Hipertensi disangkal Tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Tahun Penyakit Tempat Perawatan Pengobatan dan Operasi -

RIWAYAT KELUARGA Laki-laki Perempuan

X Meninggal (sebutkan sebab meninggal dan umur saat meninggal x

Kakek-Nenek

Ayah-Ibu

RIWAYAT PRIBADI Riwayat Alergi Bahan / obat Riwayat imunisasi Jenis imunisasi

Tahun Hobi Olah Raga

Gejala -

Tahun

: tidak ada yang khusus : tidak ada yang khusus : tidak suka makan sayur-sayuran : tidak merokok : tidak pernah

Kebiasaan Makanan Merokok Minum Alkohol

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 ANAMNESIS UMUM (Review of System) Berilah Tanda Bila Abnormal Dan Berikan Deskripsi Umum : Keadaan umum sedang Kulit: Sawo matang Kepala dan leher: Tidak dijumpai kelainan Mata: Konjungtiva palpebra inferior pucat Abdomen : Simetris, nyeri perut atas Alat kelamin : Tidak dijumpai kelainan Ginjal dan saluran kencing : BAK cukup Hematologi: Anemia

Telinga: Tidak dijumpai kelainan Hidung: Tidak dijumpai kelainan Mulut dan Tenggorokan: Tidak dijumpai kelainan Pernafasan : Dalam batas normal Jantung : Dalam batas normal DISKRIPSI UMUM Kesan Sakit

Endokrin/metabolik: Pembesaran kelenjar getah bening inguinal kanan Musculoskeletal Tidak di jumpai kelainan Sistem saraf: Tidak dijumpai kelainan Emosi : Terkontrol Vaskuler : Tidak dijumpai kelainan

Ringan

Sedang

Berat

Gizi BB : 35 Kg, TB : 155 Cm IMT= 17,1% (kesan : underweight) TANDA VITAL Kesadaran Compos Mentis Deskripsi: Komunikasi baik, rasa awas terhadap lingkungan baik Irreguler, t/v: cukup Duduk: Lengan kanan: 140/90 mmHg Lengan kiri : 140/90 mmHg Rektal : tdp Deskripsi: Reguler

Nadi Tekanan darah

Frekuensi 106 x/i Berbaring: Lengan kanan: 140/90 mmHg Lengan kiri : 140/90 mmHg Aksila: 36.5C Frekuensi: 22 x/menit

Temperatur Pernafasan

KEPALA DAN LEHER : Simetris , TVJ R-2 cmH20, trakea medial, pembesaran KGB(-) TELINGA: Meatus aurikula externus sekret (-) HIDUNG: Dalam batas normal RONGGA MULUT TENGGORAKAN : Dalam batas normal : Dalam batas normal

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012

MATA

: Conjunctiva palp. inf. pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-) AXILLA : Pembesaran KGB (-) THORAX Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Depan simetris fusiformis, retraksi (-), spider nevi (-) SF kiri = SF kanan Sonor di kedua lapangan paru SP : vesikuler ST : rhonki tidak dijumpai wheezing tidak dijumpai Belakang simetris fusiformis, retraksi (-) SF kiri = SF kanan Sonor dikedua lapangan paru SP : vesikuler ST : rhonki tidak dijumpai wheezing tidak dijumpai

JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi ABDOMEN Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba ICS V : Batas Jantung Relatif: Atas : ICR III Sinistra Kanan : LPSD Kiri : LMCS : HR : 106x/menit, reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, gallop (-)

: simetris, colateral vein (-), venektasi (-) : soepel, hepar, ren dan lien tidak teraba. Teraba massa a/r epigastrium 8 x 7 cm, konsistensi keras, immobile, permukaan rata. Courvoisiers sign (-) : tymphani, shifting dulness (-) : Peristaltik (+)

PINGGANG Tapping pain (-), ballotement (-) INGUINAL Pembesaran KGB dextra, 1x0,5 cm, mobile, kenyal EKSTREMITAS: Superior: edema (-), sianosis (-), pucat (-) Palmar eriteme (-), Ikterik (-) Inferior : edema (+/+), sianosis (-), Ikterik (-), pucat (-) ALAT KELAMIN: Perempuan, tidak dijumpai kelainan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) Normal Refleks Patologis (-) BICARA Komunikasi baik PEMERIKSAAN LAB Lab lengkap Prodia(04/10/2012) Hb : 12,6 g/dl, Leukosit: 10.440/mm3; LED 70 mm/jam, eritrosit 4,87x106 ul, Trombosit: 245.000/mm3, Ht: 39,2%; difftel 0/0/0/62/36/2, MCV 80,5 fl, MCH 25,9 pg, MCHC 32,1 g/dl, bil. Total 0,43 mg/dl, bil. Direct 0,07 mg/dl, SGOT 47 u/l SGPT 31 u/l. Gamma GT 26 u/l, Alk. Fosfatase 104 u/l. AFP 1,6 mg/ml. Urinalisis Lab Prodia (04/10/2012) Warna kuning, kejernihan: jernih, Berat jenis: 1020, PH: 6,0, Leukosit: (-), Nitrit (-), protein (+), glukosa (-), keton (+), urobilinogen (-), bilirubin (-), blood (-)

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 Sedimen urin: Leukosit 2-3/LPB, eritrosit 0/LPB, epitel 4-6 LPK, Silinder hyalin (-), Granula (-), bakteri (-), kristal abnormal (-), jamur (-), As. Urat (-), Ca oxalat (-), Benang mukosa (-) Lab PK RSUZA (05/10/2012) Hb : 9.5 g/dl, Leukosit: 15300/mm3; Trombosit: 307.000/mm3, Ht: 28%;, Ureum 31 mg/dl, Kreatinin 1,3 mg/dl, KGDS 50 mg/dl. Natrium 137 meq/l, Kalium 3,5 meq/l, Clorida 100 meq/l. Darah rutin Lab IPD (06-10-2012) Hb 9,8 gr/dl, LED 42 mm/jam, leukosit 13,2x103/mm3, eritrosit 3,9x106/ul, morfologi darah tepi normokrom normositer, difftel: 1/0/1/58/38/2 Urinalisa Lab IPD (06/10/2012) Warna : Kuning pekat, bau: khas, protein (-), reduksi (-), bilirubin (-), sedimen (-) Foto Thoraks (07/10/2012) Cor : besar dan bentuk normal. Pulmo tidak tampak infiltrat dan nodul, Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam. Tidak tampak proses osteolitik/osteoblastik Kesimpulan : Tidak tampak proses metastase Lab lengkap Ruangan (08/05/2012) Hb : 9.4 g/dl, Leukosit: 15.200/mm3; LED 75 mm/jam, eritrosit 3,3x106 ul, Trombosit: 358.000/mm3, Ht: 26%; MCV 79 fl, MCH 27 pg, MCHC 35 g/dl, CT/BT: 8/3 difftel 2/0/3/74/18/3, morfologi darah tepi normokrom normositer, HbsAg (-), bil. Total 0,59 mg/dl, bil. Direct 0,24 mg/dl, SGOT 34 u/l SGPT 9 u/l, Alk fosfatase 158 U/L, protein total 6,1 U/l. Albumin 3,5 g/dl, globulin 2,6 g/dl, Ureum 29 mg/dl, Kreatinin 1,3 mg/dl, As. Urat 6,7 mg/dl, total kolesterol 207 mg/dl, HDL 25 mg/dl, trigliserida 265 mg/dl KGDS 103 mg/dl. Na 134 meq/L, K 4,8 meq/L, Cl 110 meq/L. Urinalisis Lab RSUDZA(08/10/2012) Berat jenis: 1015, PH: 5,0, Leukosit: (-), Nitrit (-), protein (-), glukosa (-), keton (-), urobilinogen (-), bilirubin (-), blood (-) Sedimen urin: Leukosit 25-30/LPB, eritrosit 10-15/LPB, epitel 40-50 LPK USG Abdomen (10/10/2012) Hepar, Gall Bladder, Spleen: normal IHBD/CBD tidak melebar, Ren D/S, buli-buli normal. Pankreas: Ada massa pada corpus sebesar 6,6 cm x 7,5 cm, batas tegas, tepi tidak rata, meluas ke para aorta. Cairan bebas minimal pada cavum pleura D/S dan cairan abdomen. Kesimpulan: Tumor corpus pankreas + effusi pleura minimal D/S + asites minimal Lab lengkap Ruangan (11/10/2012) Hb : 9.1 g/dl, Leukosit: 20.700/mm3; LED 39 mm/jam, Trombosit: 462.000/mm3, Ht: 27%; difftel 4/0/2/71/7/6, morfologi darah tepi normokrom normositer, bil. Total 0,52 mg/dl, bil. Direct 0,21 mg/dl, SGOT 11 u/l SGPT 12 u/l, Alk fosfatase 145 U/L, total kolesterol 207 mg/dl, HDL 36 mg/dl, LDL 11 mg/dl, trigliserida 298 mg/dl KGDS 103 mg/dl. CT Scan Abdomen (11/10/2012) Tampak lesi solid, batas tidak tegas, tepi irreguler di daerah para aorta kanan kiri yang dengan pemberian kontras tampak heteregenous kontras enchanment. Hepar ukuran normal, densitas parencym normal IHBD/EHBD normal, Vena porta / vena hepatica normal, tak nampak nodul/kista Gall Bladder: ukuran normal, densitas parencym normal, tak tampak penebalan dinding/massa, tak tampak batu Lien : ukuran normal, densitas parencym normal, tak tampak massa/kista/batu Tampak ektasis sedang sistem pelviocalyceal Tampak densitas cairan di cavum abdomen Tampak densitas cairan di cavum pleura kanan kiri Kesan: Massa di daerah paraaorta kanan kiri suspect lymphoma maligna (mohon korelasi klinis) Hidronefrosis sedang ren bilateral Asites Effusi pleura bilateral

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012

RESUME DATA DASAR (Diisi dengan Temuan Positif) dokter : dr. Wahyuddin Nama Pasien : Humaira 1. KELUHAN UTAMA : Nyeri Perut 2. ANAMNESIS : (Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu, Riwayat Pengobatan, Riwayat Penyakit Keluarga, Dll.) Wanita 28 tahun datang dengan keluhan nyeri perut yang telah dialami sejak 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut dibagian perut atas bagian tengah. Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan menyebar ke punggung. Nyeri lebih hebat pada malam hari. Nyeri berkurang bila pasien membungkukkan badan dan tidur miring ke salah satu sisi. Benjolan di perut bagian tengah dialami sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan membesar dengan cepat disertai benjolan di selangkangan kanan. Demam dialami sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun dengan sendirinya tanpa mengkonsumsi obat apapun. Nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu, penderita hanya makan 2-3 sendok tiap kali makan, karena merasa mual saat makan, perut terasa cepat penuh dan kembung, kadang disertai muntah. Muntah berisi cairan dan sisa makanan, frekwensi muntah 2-3 kali perhari dengan volume 25 100 cc tiap kali muntah. Berat badan menurun sekitar 10 Kg dalam 2 bulan terakhir. Riwayat muntah hitam disangkal. Pucat, mudah letih dan lemas dialami sejak 1 bulan terakhir. Riwayat perdarahan disangkal. Riwayat kuning seluruh tubuh disangkal, gatal-gatal dikulit disangkal, kebiasaan minum alkohol dan kopi disangkal. Riwayat keringat malam tanpa aktifitas disangkal. BAK tidak ada keluhan, warna kekuningan dengan volume 1000 1500 cc perhari. BAB berwarna kekuningan, frekwensi BAB 1-2 hari sekali dengan volume 25-50 cc tiap BAB. Warna BAB putih keabu-abuan seperti dempul dan seperti berminyak disangkal, BAB cair disangkal. BAB hitam seperti aspal, lengket dan berbau busuk disangkal. Penderita sebelumnya dirawat RSUD Cut Meutia sebanyak 2 kali dengan keluhan yang sama, kemudian dirujuk oleh dokter ahli dengan Ca. Pankreas dan kaheksia. .

No. RM : 919637

2 tah

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 RENCANA AWAL No. RM 9 1 96 37 Rencana yang akan dilakukan masing-masing masalah (meliputi rencana untuk diagnose, penatalaksanaan dan edukasi) Rencana Rencana Rencana Rencana Diagnosa Terapi Monitoring Edukasi Menerangkan dan Darah rutin, Tirah Baring Darah rutin menjelaskan keadaan Bil. Total, bil. Direct Diet rendah lemak 1700 kkal SGOT/SGPT penyakit, komplikasi SGOT, SGPT, Alk phospatase IV. Omeprazole 40 mg/12 jam Bil total/direct yang mungkin terjadi, HDL, LDL, Trigliserida, IV. Ondancetron 4 mg/12 jam Alkali fosfatase kemungkinan Endoscopy Coditam tab 3 x 1 Urinalisa memberatnya penyakit, USG abdomen pemeriksaan yang akan CT Scan abdomen dijalani serta FNAB penatalaksanaan penyakit CA 19-9 pada pasien dan anggota Konsul divisi GEH keluarga. Konsul divisi HOM Darah rutin Retikulosit count Morfologi darah tepi Konsul divisi HOM IVFD RL 30 gtt/i Pemeriksaan Klinis Darah rutin

Nama Penderita : Humaira No 1 Masalah DD/ 1. Ca. Pankreas 2. Ca. Gaster 3. Ca. Duodeni 4. Limfoma Maligna 5. Limfadenitis TB

Anemia ringan ec. DD/ 1. Penyakit kronik 2. Perdarahan

3.

Hipertensi stage 1

Tekanan Darah Konsul divisi Ginjal Hipertensi KGDN KGD 2 jam PP

Valsartan 1 x 80 mg

Tekanan Darah per hari KGD post koreksi

4.

Hipoglikemi

IV. Dextrose 40% 2 flc

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 Tanggal Subjektif Objektif Hari Rawatan 06/10 2012 Nyeri Vital Sign s/d perut Kes : Composmentis 08/10/2012 berpindah TD : 140/90 mmHg Mual N : 106 x/menit Muntah RR : 22 x/menit Mudah T : 37,1 C lelah PF/ Pucat Mata : Konj.palp.inf.pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-), Benjolan T/H/M : mukosa sublingual ikterik (-) di perut Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-) Nafsu Paru : makan Inspeksi : Simetris, retraksi (-) menurun Palpasi : SF kanan = SF kiri Berat Perkusi : Sonor kedua lapangan paru badan Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-) menurun Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V Perkusi : Batas jantung Bagian atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS Auskultasi : HR 106 x/menit, reguler, bising (-) Abdomen : Inspeksi : simetris Palpasi : soepel, hepar, ren dan lien tidak teraba, Teraba massa a/r epigastrium 8 x 7 cm, konsistensi keras, immobile, permukaan rata. Courvoisiers sign (-) Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-) Inferior : Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (-/-) Lab lengkap Prodia(04/10/2012) Hb : 12,6 g/dl, Leukosit: 10.440/mm3; LED 70 mm/jam, eritrosit 4,87x106 ul, Trombosit: 245.000/mm3, Ht: 39,2%;

Assesment Problem List Nyeri perut berpindah Mual Muntah Mudah lelah Pucat Benjolan di perut Nafsu makan menurun Berat badan menurun Teraba massa a/r epigastrium 8 x 7 cm, konsistensi keras, immobile, permukaan rata. Pembesaran KGB dextra, 1x0,5 cm, mobile, kenyal Reaksi Leukomoid Leukosit: 15.200/mm3 Neutrofil segmen 74 % Pucat Hb : 9.4 g/dl Morfologi darah tepi normokrom normositer MCV 79 fl MCH 27 pg MCHC 35 g/dl Diagnosa DD/ 1. Ca. Pankreas 2. Ca. Gaster 3. Ca. Duodeni 4. Limfoma Maligna 5. Limfadenitis TB

Planning

Th/ - Tirah Baring - Diet rendah lemak 1700 kkal - IV. Ceftriaxone 1 g/24 jam - IV. Omeprazole 40 mg/12 jam - IV. Ondancetron 4 mg/12 jam - Coditam tab 3 x 1 P/ - Darah rutin - Endoscopy - USG abdomen - CT Scan abdomen - FNAB - CA 19-9 - Konsul divisi GEH

Anemia ringan normokrom normositer ec. Penyakit kronik

Th/ - IVFD RL 30 gtt/i P/ Darah rutin Konsul divisi HOM

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 difftel 0/0/0/62/36/2, MCV 80,5 fl, MCH 25,9 pg, MCHC 32,1 g/dl, bil. Total 0,43 mg/dl, bil. Direct 0,07 mg/dl, SGOT 47 u/l SGPT 31 u/l. Gamma GT 26 u/l, Alk. Fosfatase 104 u/l. AFP 1,6 mg/ml. Urinalisis Lab Prodia (04/10/2012) Warna kuning, kejernihan: jernih, Berat jenis: 1020, PH: 6,0, Leukosit: (-), Nitrit (-), protein (+), glukosa (-), keton (+), urobilinogen (-), bilirubin (-), blood (-) Sedimen urin: Leukosit 2-3/LPB, eritrosit 0/LPB, epitel 4-6 LPK, Silinder hyalin (-), Granula (-), bakteri (-), kristal abnormal (-), jamur (-), As. Urat (-), Ca oxalat (-), Benang mukosa (-) Lab PK RSUZA (05/10/2012) Hb : 9.5 g/dl, Leukosit: 15300/mm3; Trombosit: 307.000/mm3, Ht: 28%;, Ureum 31 mg/dl, Kreatinin 1,3 mg/dl, KGDS 50 mg/dl. Natrium 137 meq/l, Kalium 3,5 meq/l, Clorida 100 meq/l. Darah rutin Lab IPD (06-10-2012) Hb 9,8 gr/dl, LED 42 mm/jam, leukosit 13,2x10 3/mm3, eritrosit 3,9x106/ul, morfologi darah tepi normokrom normositer, difftel: 1/0/1/58/38/2 Urinalisa Lab IPD (06/10/2012) Warna : Kuning pekat, bau: khas, protein (-), reduksi (-), bilirubin (-), sedimen (-) Foto Thoraks (07/10/2012) Cor : besar dan bentuk normal. Pulmo tidak tampak infiltrat dan nodul, Sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam. Tidak tampak proses osteolitik/osteoblastik Kesimpulan : Tidak tampak proses metastase Lab lengkap Ruangan (08/05/2012) Hb : 9.4 g/dl, Leukosit: 15.200/mm3; LED 75 mm/jam, eritrosit 3,3x106 ul, Trombosit: 358.000/mm3, Ht: 26%; MCV Th/ IV. Digoksin 1x0,25 mg Propanolol 20 mg/8 jam Furosemid 1 x 40 mg P/ CHF Fc. NYHA II- EKG/hari III ec.Payah Jantung Echocardiograpy Tiroid dengan AF RVR Jawaban divisi EMD (22/09/2012) Ass/ Krisis thiroid + CHF Fc NYHA II-III ec payah jantung tyroid dengan AF RVR + Cholesistitis Th/ - Bed rest - IV. Ceftriaxone 2 gr/24 jam - PTU dosis awal 600 mg, lanjutkan dengan 200mg/8 jam/ - Lugol 10 tetes/6 jam, 1-2 jam setelah PTU - Propanolol 20mg/6 jam P/ - FT4, TSHs - Tpo Ab - USG thyroid Jawaban divisi Kardiologi (22/09/2012) Ass/ CHF Fc NYHA II-III ec payah jantung tyroid dengan AF RVR + dd/1.Cholesistitis 2. Cholangitis 3. Choleducolitiasis

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 79 fl, MCH 27 pg, MCHC 35 g/dl, CT/BT: 8/3 difftel 2/0/3/74/18/3, morfologi darah tepi normokrom normositer, HbsAg (-), bil. Total 0,59 mg/dl, bil. Direct 0,24 mg/dl, SGOT 34 u/l SGPT 9 u/l, Alk fosfatase 158 U/L, protein total 6,1 U/l. Albumin 3,5 g/dl, globulin 2,6 g/dl, Ureum 29 mg/dl, Kreatinin 1,3 mg/dl, As. Urat 6,7 mg/dl, total kolesterol 207 mg/dl, HDL 25 mg/dl, trigliserida 265 mg/dl KGDS 103 mg/dl. Na 134 meq/L, K 4,8 meq/L, Cl 110 meq/L. Urinalisis Lab RSUDZA(08/10/2012) Berat jenis: 1015, PH: 5,0, Leukosit: (-), Nitrit (-), protein (-), glukosa (+), keton (-), urobilinogen (-), bilirubin (+),blood (-) Sedimen urin: Leukosit 25-30/LPB, eritrosit 10-15/LPB, Demam epitel 40-50 LPK Keringat banyak BB menurun Oligomenorrhea Tidak tahan panas Exophtalmus Struma Tremor FT4 59,23 pmol/l TSH 0,012 UI/ml Indeks Burch Wartofsky 75 Vital Sign Kes : Composmentis TD : 100/70 mmHg Sesak nafas Mudah lelah Berdebar Tidur dengan 2 bantal Bengkak kaki Nadi irreguler Pulsus defisit TVJ meningkat Cardiomegali EKG AF RVR

Th/ IV. Digoksin 1x0,25 mg Propanolol 20 mg/8 jam Furosemid 40 mg, 1-0-0 Lain-lain sesuai TS ruangan Akan dilakukan echocardiograpy bila KU dan hemodinamik stabil Jawaban divisi GEH (22/09/2012) Ass/ Kolesistitis + CHF Fc NYHA II-III ec payah jantung tyroid dengan AF RVR + krisis tyroid Th/ - Diet jantung II rendah lemak - IV. Cefoperazon 1 g/12 jam, atau - IV. Ceftriaxone 2 g/24 jam - PCT 3x500mg P/ - Darah rutin - Ureum, Creatinin - Kultur darah dan cairan empedu - CRP Th/ IVFD NaCl 0,9% 30 gtt/i PTU 200 mg/8 jam Lugol 10 gtt/6 jam Propanolol 20 mg/6 jam PCT 3x500mg P/ Darah rutin HBsAg TpoAb

Kuning diseluruh tubuh Berdebar Keringat 24/09 2012 banyak s/d Bengkak 25/09/2012 kaki dan leher BAK seperti teh

Krisis tiroid

Kuning diseluruh tubuh

10

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 N : 96 x/menit RR : 22 x/menit T : 37,9 C PF/ Mata : Konj.palp.inf.pucat (-/-), Sklera ikterik (+/+), Exofthalmus (+/+), ptosis oculi dextra T/H/M : mukosa sublingual ikterik (+) Leher : TVJ R+0 cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid difus Paru : Inspeksi : Simetris, retraksi (-) Palpasi : SF kanan = SF kiri Perkusi : Sonor kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonchi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : Ictus cordis terlihat di ICS V Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, thrill (+) Perkusi : Batas jantung Bagian atas : ICS III Kanan : LPSD Kiri : LMCS 1 jari lateral Auskultasi : HR 120 x/menit, reguler Abdomen : Inspeksi : simetris Palpasi : soepel, hepar, ren dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal Ekstremitas: Superior : Edema (-/-), pucat (-/-), ikterik (+/+), tremor (+) Inferior : Edema (+/+), pucat (-/-), ikterik (+/+) Lab lengkap RSUZA (24/09/2012) Hb : 8.8 g/dl, Leukosit: 2800/mm3; LED 91 mm/jam, eritrosit 2,6x106 ul, Trombosit: 66.000/mm3, Ht: 24%, CT/BT: 3/8 difftel 2/0/2/54/36/6, morfologi darah tepi normokrom normositer. Blast (-), giant cell (-). bil. Total 35,31 mg/dl, bil. Direct 18,58 mg/dl, SGOT 25 u/l SGPT 77, Alk fosfatase 235 U/L, protein total 6,7 U/l. Albumin 3,7 g/dl, globulin 3,0 g/dl, As. Urat 6,5mg/dl, trigliserida 59 mg/dl KGDS 84 mg/dl BAK seperti teh Leukosit: 2800/mm3 LED 91 mm/jam Bil. Total 35,31 mg/dl Bil. Direct 18,58 mg/dl SGOT 25 u/l SGPT 77 Alk fosfatase 235 U/L Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+) Hb 8,8 g/dl Comb test positif Cholesistitis Urinalisa ulang USG thyroid (menunggu hasil Th/ IV. Digoksin 1x0,25 mg Furosemid 1x40 mg CHF Fc. NYHA IIIII ec.Payah Jantung P/ Tiroid dengan AF EKG/hari RVR Echocardiography (2/10/2012)

Th/ - Tirah Baring - Diet rendah lemak 6x200 kkal via sonde - IV. Ceftriaxone 1 g/24 jam P/ - Darah rutin/3 hari - Bil. Total/direct, SGOT/SGPT, Alk. Fosfatase, protein total/ 3 hari - Kultur darah (menunggu hasil)

Th/ IV. Digoksin 1x0,25 mg Propanolol 20 mg/8 jam Furosemid 1x40 mg Anemia sedang ec. P/ Hemolitik Konsul divisi HOM

11

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 HbsAg negatif, FT4 59,23 pmol/l, TSH 0,012 UUI/ml. Urinalisis Lab RSUDZA (24/09/2012) Berat jenis: 1025, PH: 5,0, Leukosit: (-), Nitrit (-), protein (-), glukosa (-), keton (-), urobilinogen (-), bilirubin (+), blood (-) Sedimen urin: Leukosit 6-8/LPB, eritrosit 3-5/LPB, epitel 40-50 LPK Jawaban konsul divisi HOM (24/09/2012) Ass/ Anemia ringan ec. Dd 1. Penyakit kronik 2. Hemolitik ec. Dd/1. Drugs (cefalosporin) 2. Autoimmune Th/ Atasi penyakit dasar Penurunan kesadaran Demam Exophtalmus Struma FT4 59,23 pmol/l TSH 0,012 UI/ml Indeks Burch Wartofsky 75 Kuning diseluruh tubuh Keringat banyak 26/09 2012 Bengkak s/d kaki dan 28/09/2012 leher BAK seperti teh P/ Morfologi darah tepi Reticulosit count LDH serum Follow up divisi EMD (25/09/2012) Ass/ krisis tiroid + cholesistitis + CHF Fc NYHA II-III dengan AF-RVR + graves desease Th/ PTU 200 mg/6 jam Propanolol 20 mg/6 jam P/ TPo-Ab Sesak nafas Bengkak kaki Nadi irreguler Pulsus defisit TVJ meningkat EKG AF RVR

Penurunan kesadaran ec. Krisis tiroid

Vital Sign Kes : Apatis - somnolen TD : 100/70 mmHg N : 96 x/menit, HR 130x/menit

Kuning diseluruh tubuh BAK seperti teh

Th/ O2 2-4 liter/menit NGT, kateter IV. Novalgin 500mg/8 jam PTU 200 mg/8 jam Propanolol 20 mg/6 jam Lugol 10 gtt/6 jam Inst. DKR Aminofusin : comafusin : NaCl 0,9% 1:1:2 30 gtt/i UDCA 2x1

12

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 RR : 22 x/menit T : 37,9 C PF/ sda Lab ruagan (26/09/2012, pkl 12.40 wib) GDS 91 mg/dl, Ureum 0,9 mg/dl, Creatinin 37 mg/dl, Natrium 147 meq/l, Kalium 2,1 meq/dl, Clorida 115 meq/l Lab ruagan (27/09/2012, pkl 11.28 wib) post koreksi Hb : 9.1 g/dl, Leukosit: 4300/mm3; Trombosit: 67.000/mm3, Kalium 2,1 meq/l Ht: 25%, Ureum 0,7 mg/dl, Creatinin 28 mg/dl, Natrium 166 (kebutuhan K+: meq/l, Kalium 2,6 meq/dl, Clorida 127 meq/l 25,33 meq/l) Lab ruangan (28/09/2012) Hb : 8.9 g/dl, Leukosit: 3400/mm3; Trombosit: 80.000/mm3, Ht: 24%, CT/BT: 9/3 Natrium 166 meq/l Osm 347,8 mOsm/l Conjunctiva palpebra inferior pucat (+/+) Hb : 8.9 g/dl Trombosit: 80.000/mm3, Hipokalemia berat Leukosit: 3400/mm3 Drip gentamycin 80mg/12 jam

P/ Darah rutin CHF Fc. NYHA II TpoAb (menunggu hasil) III ec.Payah Jantung Urinalisa ulang Tiroid dengan AF Th/ RVR IV. Digoksin 1x0,25 mg Propanolol 20 mg/8 jam Furosemid 1x40 mg P/ EKG/hari Th/ - Tirah Baring - Diet rendah lemak 1700 kkal - IV. Ceftriaxone 2 g/24 jam - Drip gentamycin 80 mg/12 jam P/ - Darah rutin - Bil. Total/direct, SGOT/SGPT, Alk. Fosfatase, protein total/ 3 hari - Kultur darah (menunggu hasil) Th/ Drip KCl 1 flc dalam 250 cc NaCl 0,9% 10 gtt/i P/ Elektrolit ulang post koreksi Th/ IVFD NaCl 0,45% Dextrose 5% 2:1 20 gtt/i P/ Elektrolit post koreksi Th/

Cholesistitis

Hipernatremi hipovolemik

13

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012 Transfusi FFP 15cc/kgBB (5 kolf) Darah rutin post koreksi P/ Darah rutin post koreksi CT/BT TT/APTT Follow up divisi EMD (26/09/2012) Ass/Penurunan kesadaran ec. Dd 1. Sepsis 2. krisis tiroid + graves desease + cholesistitis + CHF Fc NYHA II-III dengan AF-RVR Th/ PTU 200 mg/6 jam Propanolol 20 mg/6 jam (hati-hati bila hipotensi) Antibiotik P/ TPo-Ab dan konsul PTI Follow up divisi HOM (28/09/2012) Ass/ Penurunan kesadaran ec dd 1. Krisis tiroid 2. Sepsis + Susp. DIC + cholesistitis + Anemia ec. Perdarahan + CHF Fc NYHA II-III dengan AF-RVR + hipokalemia + hiponatremia hipovolemik + Saran/ - Cek D-dimer, fibrinogen, APTT, - Rencana pemberian FFP 15cc/KgBB

Anemia sedang ec.perdarahan

14

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012

Nama Penderita : Sapiah No. RM. : No. Tanggal Ditemukan MASALAH

91

75

54 Masalah Selesai/ Tanggal Terkontrol/ Tanggal Tetap

1.

26/09/2012

Penurunan kesadaran ec krisis tiroid

2.

21/09/2012

CHF Fc. NYHA II-III ec.Payah Jantung Tiroid dengan AF RVR

3.

21/09/2012

Cholesistitis

4.

26/09/2012

Hipokalemia berat

5.

27/09/2012

Hipernatremi hipovolemik

6.

27/09/2012

Anemia sedang ec.perdarahan

15

Case Problem-2, dr.Wahyuddin Ruang PDW RSUDZA, Rabu, 17 Oktober 2012

Prognosis : -Ad Vitam -Ad Functionam -Ad Sanationam Permasalahan :

: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia

Bagaimana penanganan yang tepat pada pasien immunocompremise dengan kompleksitas penyakit seperti ini seperti ini?

Presentator Dokter ruangan : dr. Irfan : dr. Irwandi dr. Yanti

: dr. Wahyuddin COW

: dr.M. Fuad/dr. Mawaddah

DKR

: dr. T. Mamfaluti SpPD dr. M. Darma Muda Setia Sp PD

16