FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER

NAMA NIM HARI/TANGGAL

: : :

I.

IDENTITAS
Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Status Perkawinan Pendidikan Suku Bangsa Agama : : : : : : : : :

II.

ANAMNESIS
Diambil dari Tanggal Pukul Keluhan Utama Keluhan Tambahan : : : : :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

RIWAYAT PENGOBATAN

RIWAYAT ALERGI

RIWAYAT KEBIASAAN

III.

STATUS GENERALIS TANDA VITAL

Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu : : : : : :

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
KEPALA

Mata Konjungtiva Sklera Pupil Refleks Pupil : : : :

Telinga Hidung Rongga Mulut Tenggorokan Maksilo fasial Leher

: : : : :
:

Lihat status THT

THORAKS

Paru paru Inspeksi :

Palpasi

Perkusi:

Auskultasi

Jantung Inspeksi :

Palpasi

Perkusi:

Auskultasi

ABDOMEN

Inspeksi

Palpasi

: NT/ NL/ NK Asites Hepar Lien

: : : :

Perkusi Auskultasi

: :

EKSTREMITAS

Refleks fisiologis :

Refleks Patologis :

Oedem :

Motorik :

Parese :

STATUS THT
TELINGA

Aurikular Dekstra Inspeksi Bentuk Besar Fistel Sikatrik Palpasi Benjolan : : : : : Sinistra

Pre-aurikular Dekstra Inspeksi Fistel Sikatriks Palpasi Nyeri tekan tragus Benjolan Perkusi Nyeri ketok : : : : : Sinistra

Retroaurikuler Dekstra Inspeksi Kulit Fistel Sikatriks Abses : : : : Sinistra

Massa

Palpasi Nyeri tekan Benjolan Perkusi Nyeri ketok Mastoid : : :

Canalis Acusticus Eksternus Dekstra Inspeksi Kulit Serumen Sekret Granulasi Mukosa Oedem Jaringan granulasi Benda asing Palpasi Nyeri tekan : : : : : : : : : Sinistra

Membran Timpani Refleks cahaya : Perforasi :

Kolesteatoma : Granulasi Hiperemis : :

TES PENDENGARAN Tes Berbisik Tes Penala Tes Rinne Tes Weber : : :

Tes Schwabach:

HIDUNG

Dekstra Hidung luar Inspeksi Bentuk Deformitas Oedem Massa Perdarahan Palpasi Nyeri tekan Krepitasi : : : : : : :

Sinistra

Rhinoskopi Anterior Dekstra Mukosa hiperemis Septum Nasi Konka Inferior Sekret Pasase Udara Massa : : : : : : sinistra

Perdarahan

Rhinoskopi Posterior Koana Adenoid Orifficium Tuba Torus Tubarius Fossa Rusenmuller : : : : :

TRANSILUMINASI Dekstra .......................................... .......................................... Sinus Frontalis Sinus Maksilaris Sinistra ........................................ ........................................

RONGGA MULUT

Oral Hygiene

Mukosa bucogingiva : Gigi Karang gigi :

Karies Gigi

Fraktur Palatum

: :

TENGGOROKAN

Tonsil Ukuran Hiperemis Kripta Detritus Perlekatan : : : : :

Lidah Bentuk Warna Gerakan Parese Massa : : : : :

Orofaring Dinding faring posterior Granula Post nasal drip : : :

Uvula Arcus Faring Refleks muntah

: : :

LARINGOSKOPI INDIREK Tonsila lingualis Valekula Plika ariepiglotika Epiglotis True vocal cord False vocal cord Rima Glotis Aritenoid Oesophagus Trakea : : : : : : : : : :

MAKSILO FASIAL

Dekstra Inspeksi Bentuk Parese N VII Racoon eyes Massa Palpasi Krepitasi Nyeri Tekan Parestesi Benjolan Maloklusi : : : : : : : : :

sinistra

LEHER Inspeksi KGB Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum superior Oedema Hematom Luka

Palpasi Massa Submental Submandibula Upper jugulare Mid jugulare Lower jugulare Supra clavicula Trigonum superior KGB

V. RESUME

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

VII. DIAGNOSIS BANDING

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IX. DIAGNOSIS AKHIR

X. PENATALAKSANAAN

XI. PROGNOSIS

XII. SARAN DAN USULAN