Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Tn.R Dengan Tetanus Umum Grade III Di Ruang Neurologi RSUP Hasan Sadikin Bandung
1. Pengkajian Keperawatan A. Biodata a. Identitas pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Status Perkawinan Alamat Bandung Diagnosa Medis No. RM Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian : Tn.R : 17 tahun : Laki-laki : SMP :: Islam : Belum Menikah : Kampung Rancaloa Rancasari Cipamokolan : Tetanus umum grade III : : 18 September 2012 : 21 September 2012

b. Identitas penanggung jawab Nama : Tn.M Umur : 35 tahun Pendidikan : SMP Alamat : Kampung Rancaloa Rancasari Cipamokolan Bandung Hubungan dengan klien : Ayah B. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Susah membuka mulut b. Riwayat Kesehatan Sekarang Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh susah membuka mulut, trismus 1 jari, klien mengeluh mual dan badannya terasa lemas. Keluarga klien mengatakan dua hari sebelum masuk rumah sakit klien jatuh dari sepeda

motor dan menabrak gerobak bakso kemudian klien terluka di daerah dagu karena besi gerobak bakso dan luka bercampur dengan pasir tanah. Keluarga klien mengatakan satu hari sebelum masuk rumah sakit klien susah membuka mulut, kaku kuduk, nyeri leher dan punggung. c. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan tidak ada riwayat kejang, keluarga klien mengatakan waktu kecil klien sudah diimunisasi lengkap, tidak ada riwayat gigi berlubang ataupun keluar cairan dari telinga. Keluarga klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, gula, jantung dan ginjal. d. Riwayat Kesehatan Keluarga Keluarga klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit sama seperti yang diderita klien sekarang. C. Riwayat Psikososial Spiritual Ekspresi wajah klien murung dan sikapnya apatis. Klien bicara dengan jelas tapi lambat dan bermakna. Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya di rumah, bertemu dengan teman-temannya dan kembali bekerja. Klien ingin cepat sembuh. Klien berkomunikasi dengan baik dengan keluarganya. Keluarga klien juga selalu bergantian menjaga klien di rumah sakit. Dan teman-teman klien datang mengunjungi klien. Keluarga klien mengatakan selama di rumah sakit klien belum pernah sholat dan hanya bisa berdoa untuk kesembuhannya. D. Riwayat ADL
Pola Nutrisi Sebelum sakit klien makan 2-3 kali sehari dengan menu nasi, sayur dan lauk. Minum air putih 6-7 gelas perhari. Riwayat ketergantungan rokok sejak SMP Selama sakit Selama di rumah sakit klien mendapat diet cair semiliquid 2000 Kkal/hari dengan frekuensi 3 kali sehari (1 kali di beri 2 gelas 300cc) klien makan per NGT . Klien menghabiskan porsi makan. Klien mengeluh mual tidak ada muntah, minum air putih 3-4 gelas/hari. klien dipasang selang kateter, warna urine kuning jerni dengan output urine 2000cc/24 jam. Selama di rumah sakit klien belum pernah BAB.

Pola Eliminasi

klien mengatakan BAK lancar dan tidak ada keluhan. BAB tiap hari dengan konsistensi lembek, warna dan bau khas feses normal.

Pola Tidur

Istirahat

Klien mengatakan tidur malam sekitar 6-7 jam. Dan jarang tidur siang karena harus bekerja. klien mandi dan gosok gigi 2x/hari

Selama di ruang perawatan klien tidur malam sekitar 7-8 jam dan tidur siang sekitar 2-3 jam. aktivitas sehari-hari klien dibantu keluarganya teremasuk mandi tiap hari sekali (diseka). Rambut klien tampak kotor penyebaran merata dan tidak mudah dicabut, kulit dan kuku klien tampak bersih. Selama di rumah sakit klien belum pernah gosok gigi karena mual.

Pola Personal Hygene

E. Pemeriksaan Fisik a. Data Umum Keadaan umum klien sakit sedang dengan kesadaran compos mentis dan GCS E4 M6 V5 Vital sign : TD : 110/70 mmHg. P: 72x/menit. RR: 24x/menit. S: 380C BB : 47 Kg TB : 168 cm IMT : 16,65 b. Sistem Persarafan Orientasi terhadap orang, waktu dan tempat baik, memori segera, baru dan jangka panjang baik, kaku kuduk, kejang spontan 1 x dan kejang rangsang 3 x selama menit, , trismus 1 jari, tidak terdapat opistotonus dan rhisus sardonikus. Gerakan bola mata baik kesegala arah, terdapat tanda laseque dan kernig. c. Sistem Pencernaan Terdapat reflek menelan dan mengunyah walau tidak optimal karena kekakuan otot, tidak ada pembesaran tonsil, warna kulit pada abdomen rata, bentuk abdomen datar dan teraba lembut, tidak terdapat distensi abdomen, terdapat mual dan bising usus 6 x/menit, terpasang selang NGT. d. Sistem Kardiovaskular Konjungtiva tidak anemis, CRT<3 detik, JVP 5+1 cmH2O, bunyi jantung normal dan tidak terdapat bunyi jantung tambahan. e. Sistem Pernafasan Pergerakan dada simetris, tidak terdapat ronchi atau wheezing, tidak ada pernafasan cuping hidung, hidung bersih tidak terdapat sekret. Terpasang O2 kanul binasal 3 liter/menit, f. Sistem Perkemihan

Terpasang selang kateter, warna urine kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih. g. Sistem Integumen Warna kulit sawo matang, tidak terdapat edema. Penyebaran rambut merata, agak kotor dan tidak mudah dicabut. Turgor kulit baik, kulit dan kuku tampak bersih. Tato permanen di tangan kiri dan anting-anting tindik tiga buah di lidah. h. Sistem Muskuloskeletal Klien mengatakan masih lemas dan aktivitas dibantu keluarga. Ekstremitas atas : bentuk simetris, terdapat sensasi halus, kasar, panas dan dingin, gerakan ROM dapat dilakukan, kekuatan otot Tidak ada pembengkakan dan lesi, akral hangat. Ekstremitas bawah : bentuk simetris, terdapat 4 4 4 4 sensasi

halus, kasar, panas dan dingin, gerakan ROM dapat dilakukan, kekuatan otot : Tidak ada pembengkakan i. Sistem Pengindraan Mata : lapang pandang baik, penglihatan masih jelas, terdapat reflek cahaya, pupil isokor, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, gerak bola mata baik. Telinga : pendengaran jelas, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat serumen. Hidung : bisa membedakan bau, tidak ada pembengkakan, tidak ada pernafasan cuping hidung. j. Sistem Endokrin Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, F. Pemeriksaan Diagnostik a. Radiologi foto STL lateral : tanggal 18 September 2012 Hasil : foto STL dalam batas normal b. EKG : 22 September 2012 Hasil : sinus rhytm c. Laboratorium : Darah lengkap (18 September 2012) Hb : 13,1 gr/dl Leukosit : 8800 Ht : 38 Trombosit : 226.000 13,5-17,5 gr/dl 4400-11300 /mm3 40-52 % 150.000-450.000 /mm3

Kimia klinik (22 September 2012) Ureum : 19 Kreatinin : 0,83 Kalium : 4,4 Natrium : 141 G. Terapi a. b. c. d. e. f. Diazepam 8 ampul 0,8 cc/jam syringe pump Metronidazole 3 x 500 mg per IV Ranitidin 2 x 1 ampul per IV Tetrasiklin 4 X 500 mg per NGT Paracetamol 3 x 500 mg per NGT D5 % : RL = 1 :1 dengan 30 tetes/menit

15-50mg/dl 0,7-1,2 mg/dl 3,6-5,5mEq/dl 135-145mEq/dl

Anda mungkin juga menyukai