FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM STMIK STIKOM INDONESIA

Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Alamat Lengkap Telephone / HP : : : : :

NO URAIAN ADA TIDAK 1 Biodata 2 Ijasah SMA Sebanyak 2 Lembar 3 Pas photo hitam putih Ukuran 3 X 4 Sebanyak : 5 Lembar Ukuran 4 X 6 Sebanyak : 5 Lembar 4 Surat Bebas Tanggungan Akademik 5 Surat bebas tanggungan keuangan 6 Surat bebas tanggungan perpustakaan 7 Surat bebas tanggungan Lab Ada Ada Ada Ada Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada Ada Ada Tidak Ada Tidak Ada

FORMULIR REGISTRASI YUDISIUM

I. IDENTITAS PRIBADI 1. Nama Lengkap 2. No. Induk Mahasiswa 3. Prodi 4. Tempat/Tgl lahir 5. Jenis Kelamin 6. Kewarganegaraan 7. Agama 8. Status Sipil 9. Alamat Mahasiswa 10. Telphone / HP 11. Email : : : : : : : : Belum Menikah / Menikah / Janda / Duda *) : : :

II. STATUS & LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 1. Tahun Masuk 2. Tahun Lulus SLTA 3. Nama SLTA / Jurusan 4. Alamat SLTA 5. Bagi yang pindahan Perg. Tinggi Asal Fakultas/Jurusan Tahun Masuk Alamat Perg. Tinggi Asal : : : : : : : :

III. KELUARGA 1. Nama Ayah 2. Nama Ibu 3. Alamat Orang Tua 4. Telphone/Handphone 5. Pendidikan Orang Tua Ayah Ibu 6. Pekerjaan Orang Tua Ayah : : : : : : :

Ibu

IV. UMUM 1. Status tempat tinggal 2. Disamping Kuliah Tempat Bekerja 3. Kemampuan bahasa asing : Rumah sendiri / Asrama / Kost *) : Bekerja / Tidak bekerja *) : :

Data tersebut saya isi dengan sebenar-benarnya. Denpasar, dd MMMM yyyy Mahasiswa ybs,

(.) Catatan : Ditulis dengan tinta dan jelas *) Coret yang tidak perlu

FOTO 4X6

SURAT BEBAS TANGGUNGAN AKADEMIK

Nama Mahasiswa/wi No. Induk Mahasiswa/wi : :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai tunggakan nilai apapun selama menjalani pendidikan di STMIK STIKOM INDONESIA.

Denpasar,. Pembantu Ketua 1,

()

SURAT BEBAS TANGGUNGAN KEUANGAN

Nama Mahasiswa/wi No. Induk Mahasiswa/wi : :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai tunggakan pembayaran apapun selama menjalani pendidikan di STMIK STIKOM INDONESIA.

Denpasar,. Pembantu Ketua 2,

()

SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN PERPUSTAKAAN

Nama Mahasiswa/wi No. Induk Mahasiswa/wi

: :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai pinjaman buku apapun selama menjalani pendidikan di STMIK STIKOM INDONESIA.

Denpasar,. Ka UPT. Perpustakaan,

()

SURAT KETERANGAN BEBAS TANGGUNGAN LAB

Nama Mahasiswa/wi No. Induk Mahasiswa/wi

: :

Bahwa benar yang bersangkutan tidak mempunyai sangkut paut ( Masalah ) apapun selama menggunakan peralatan Laboratorium di STMIK STIKOM INDONESIA. Denpasar,. Koordinator Lab,

()