Anda di halaman 1dari 19

BAB II PEMBAHASAN

2.1. Klasifikasi Hepatitis Kronis1,2 Berdasarkan penyebab/etiologi o Hepatitis viral kronis: Hepatitis B, B plus D, C dan virus-virus lain o Hepatitis autoimun: tipe 1, 2, dan 3 o Hepatitis kronis karena obat-obatan
o

Hepatitis disebabkan kelainan genetik: penyakit Wilson, def 1 antitripsin

Berdasarkan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi 3 yaitu: 1. Hepatitis Kronik Persisten Terdapatnya infiltrasi sel-sel radang di daerah portal, fibrosis periportal sedikit sekali atau tidak ada, arsitektur lobular normal, limiting plate pada hepatosit utuh, piece meal necrosis (-).

2. Hepatitis Kronik Lobular Terdapat fokus nekrosis dan peradangan dalam lobulus hati. Secara morfologis mirip hepatitis akut yang sedang sembuh perlahan. Limiting plate utuh, fibrosis periportal sedikit atau tidak ada, arsitektur lobulus normal. Jarang menjadi hepatitis kronis aktif dan sirosis. Dapat dianggap varian hepatitis kronik persisten dengan komponen lobuler dengan gambaran klinis/laboratoriumnya serupa. Kadang-kadang aktivitas klinis meningkat spontan, mirip hepatitis akut, perburukan sementara gambaran histologis.

3. Hepatitis Kronik Aktif


3

Ditandai oleh nekrosis hati yang terus-menerus, peradangan portal/periportal dan lobuler serta fibrosis. Keparahan dari ringan sampai berat. Dapat menimbulkan sirosis, gagal hati, dan kematian. Bentuk ringan: erosi ringan dari limiting plate dengan beberapa piece meal nekrosis tanpa nekrosis bridging atau penumpukan rosette. Bentuk berat: septa fibrous meluas ke kolumna sel hati, pembentukan rosette, nekrosis bridging sel hepar, saluran porta dan vena sentralis, juga antara portal. Jika terkena multilobulus dan mengenai seluruh hati terjadi perburukan cepat bahkan gagal hati akut. 2.2. Hepatitis B Kronis Pengidap hepatitis B kronik diketahui dengan terdapatnya HbsAg dalam darah lebih dari 6 bulan. Hepatitis B kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis B akut. Pada beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan ke arah kronisitas. Dari yang terinfeksi secara kronis 20%nya akan menjadi sirosis atau hepatoseluler karsinoma (HCC).3 Patogenesis Hepatitis B Kronis Virus hepatitis B bersifat tidak sitopatik, kerusakan hepatosit terjadi akibat lisis hepatosit melalui mekanisme imunologis. Selama infeksi akut, terjadi infiltrasi sel-sel radang antara lain limfosit T yaitu sel NK (Non spesific Killer) dan sel T sitotoksik. Antigen virus, terutama HbcAg dan HbeAg, yang diekspresikan pada permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoptotein HLA kelas I, mengakibatkan hepatosit yang terinfeksi menjadi target untuk lisis oleh limfosit T. Interferon akan mengaktifkan enzim seluler termasuk 2-5 oligoadenilat sintetase, endonuklease dan protein kinase. Enzim-enzim tersebut akan menghambat sintesis protein virus sehingga menimbulkan suatu antiviral pada hepatosit yang tidak terinfeksi, dan mencegah reinfeksi selama proses lisis hepatosit yang terinfeksi. Hepatitis virus B yang berlanjut menjadi kronik menunjukkan bahwa respons imunologis selular terhadap infeksi virus tidak baik. Diagnosis Keluhan pada pasien hepatitis kronis tidak sejalan dengan beratnya kerusakan jaringan hati. Pada separuhnya, pasien datang dengan gejala penyakit hati kronik yang jelas seperti ikterus, asites atau gejala hipertensi portal. Jarang sekali ditemukan ensefalopati hepatik pada saat pertama kali pasien datang berobat. Kadang-kadang pasien datang sudah dengan karsinoma primer. Kelainan
4

hasil laboratorium tidak terlalu mencolok. Terdapat peninggian ringan kadar bilirubin, transaminase, dan -globulin. Kadar albumin biasanya normal. Kadar HbsAg dalam serum biasanya berbanding terbalik dengan beratnya hepatitis kronik. Pada tingkat lanjut, HbsAg sukar ditemukan di dalam darah, tetapi IgM Anti-HBc positif. HbeAg, Anti-Hbe, dan DNA VHB mungkin positif, mungkin pula negatif. Penatalaksanaan Hepatitis B Kronis Tujuan terapi pada hepatitis kronis : 1. Menekan dan menghilangkan replikasi virus 2. Kontrol jangka panjang nekroinflamasi dai hepatosit 3. Mencegah transformasi maligna dari hepatosit Ketiga hal di atas bertujuan mencegah sekuele sirosis hepatis atau KHP. Terapi Medikamentosa
1. Interferon, menyebabkan serokonversi 40% dari infeksi HBV replikatif (HbeAg dan DNA

HBV terdeteksi dalam serum) menjadi nonreplikatif (anti HbeAg terdeteksi).


2. Nucleoside analogue, lamivudin dengan mekanisme kerja menghambat replikasi virus,

menghambat nekroinflamasi, memperbaiki histologi hati, mencegah sirosis hati dan KHP.
3. Imunosupresif/steroid, steroid tunggal tidak banyak berhasil dalam terapi hepatitis kronis.

Prognosis 5 tahun survival rate pada pasien hepatitis kronis B dengan kelainan hati ringan adalah 97%, untuk kronik aktif 86% dan 55% untuk kronik aktif hepatitis denga sirosis.

2.3. Hepatitis D Kronis Infeksi hepatitis D akut pada pengidap HbsAg ini biasanya akan berkembang ke arah kronis. Tingkat penyakit biasanya lebih berat pada hepatitis HBV-HDV kronis. Pemeriksaan serologi infeksi HDV melalui IgM anti HDV atau IgG anti HDV. Pasien HBV-HDV terinfeksi

kurang berespon terhadap interferon dibanding dengan HBV saja. Penelitian terbaru Lamivudine cukup baik untuk terapi HBV-HDV koinfeksi.4

2.4. Hepatitis C Kronis Bila seorang terinfeksi HCV sebagian kecil akan sembuh sempurna dan sebagian besar menjadi kronis dengan terbentuknya antibodi terhadap virus C (anti HCV). Reaksi imunologis bersifat humoral dan selular dimana sistem humoral membentuk IgM anti HCV dan imunologik selular mengaktivasi sel sitotoksik untuk menghancurkan virus C dengan bantuan MHC (mayor histocompability) dan interferon, dimana interferon melalui enzim 2,5 oligo adenylate sintetase menghambat pembentukan protein virus (replikasi virus). Bila sel T sitotoksik mampu mengeliminasi virus akan terjadi penyembuhan dan bila gagal akan menjadi hepatitis kronik.5 Diagnosis Diagnosis ditegakkan dengan: Anti HCV positif Marker of infection dan HCV RNA positif Marker of viremia. Biasanya disertai dengan peningkata AST dan ALT, bilirubin dan penurunan kadar albumin.5

Penatalaksanaan Indikator respon pengobatan yang diharapkan adalah klirens virus, ditunjukkan dengan tidak terdapatnya HCV RNA di serum dengan menggunakan test yang paling sensitif. Respon virus pada akhir pengobatan (End of Treatment Viral Response = ETVR) dinyatakan dengan tidak dijumpainya HCV RNA pada akhir pengobatan. Respon virus menetap (Sustained Viral Response = SVR) dinyatakan dengan HCV RNA pada 6 bulan setelah menyelesaikan pengobatan.5 2.5. Hepatitis Autoimun Hepatitis autoimun (HAI) adalah suatu kesatuan dari sindroma heterogen hepatitis kronis yang ditandai dengan inflamasi dan nekrosis hepatoselular yang berkelanjutan, biasanya dengan
6

fibrosis dan cenderung untuk berkembang menjadi sirosis atau gagal hati. Dapat juga sebagai akut bahkan fulminan.2 Etiologi Pada HAI agen-agen seperti virus, bakteri, zat kimia, obat-obatan dan genetik bertanggung jawab sebagai pencetus terjadinya proses autoimun terhadap diri sendiri secara terus-menerus. Akhir-akhir ini lebih difokuskan pada virus sebagai pencetus. Semua virus hepatotropik mayor diduga menyebabkan HAI yaitu virus campak, HAV, HBV, HCV, HDV, Herpes Simplex Virus tipe I dan Epstein Barr Virus.2 Manifestasi Klinis Gejala hepatitis autoimun amat bervariasi mulai dari tanpa gejala sampai gejala yang berat seperti hepatitis fulminan. Gejalanya dapat berupa lemas, lekas lelah atau nyeri sendi. Kalau keadaan berlanjut dapat terlihat gejala sirosis hati. Pada pemeriksaan laboratorium, yang menyolok adalah peninggian SGOT/SGPT. Pemeriksaan histopatologis memperlihatkan limfoplasmositik dan infiltrasi radang yang disertai bridging necrosis. Diagnosa ditegakkan dengan menemukan ANA, SMA, anti LKM 1, anti SLA dan peninggian imunoglobulin dengan kadar 1,5 sampai 2 kali normal.2 Terapi Berikan kortikosteroid, prednisone dengan dosis 30-40 mg/hari dan azatriopin 50-100 mg/hari sampai terjadi penurunan kadar SGOT dan SGPT kemudian dosis diturunkan. Prognosis Umumnya baik. Bila terjadi gagal hati dapat dilakukan transplantasi hati. Rekurensi dapat terjadi pada 40% kasus.

2.6. Hepatitis Aktif Kronis yang Berhubungan dengan Obat Keseluruhan gambaran hepatitis aktif kronika dapat dihubungkan dengan reaksi obat. Obat tersebut antara lain metildopa, isoniazid, ketokonazole dan nitrofurantoin. Gambaran klinis mencakup ikterus dan hepatomegali. Kadar globulin dan transaminase serum meningkat serta bisa ditemukan sel LE didalam darah. Biopsi hati memperlihatkan hepatitis aktif kronika dan bahkan sirosis. Nekrosis hati membentuk jembatan (bridging) tidak terlalu berat. Perbaikan klinis dan biokimia mengikuti penghentian obat. 2.7. Defisiensi -1 Anti Tripsin -1 anti tripsin disintesa dalam retikulum endoplasma kasar dalam hati. Terdiri dari 8090% -1 globulin serum yang merupakan penghambat tripsin dan protease lain in vitro. Kerusakan hati bukan dikarenakan penurunan -1 antitripsin di sirkulasi, tetapi adanya akumulasi -1 antitripsin. Pada defisiensi -1 antitripsin homozigot, transport protein dari retikulum endoplasmic ke aparatus golgi terganggu, yang mengakibatkan kerusakan intrasel, tetapi belum jelas bagaimana terjadi kerusakan hati.6 Gambaran Klinis Pada empat bulan pertama kehidupan akan terjadi ikterus hepatitis-kolestasis dalam berbagai tingkat keparahan. Bisa fatal, tetapi biasanya mereda pada usia sekitar 6 atau 7 bulan dengan gejala sisa hepatomegali. Masa relatif sehat diikuti oleh sirosis dan komplikasinya dapat dalam masa kanak-kanak atau awal masa dewasa, dan terjadi peninggian tekanan portal atau acites. Penyakit ini jarang pada orang dewasa. Setiap pasien sirosis hati, tanpa memandang usia dan dengan riwayat ikterik neonatal juga dengan kelainan thorax (emphisema) haruslah dicurigai sebagai penderita defisiensi -1 antitripsin. Untuk konfirmasi dapat diukur kadar -1 antitripsin dalam serum.6 Terapi Terapi penggantian dengan -1 antitripsin sintetik atau berasal dari plasma telah digunakan untuk mengobati penyakit paru.

2.8. Penyakit Wilson Penyakit yang jarang ini, terutama pada orang muda, ditandai oleh sirosis hepatis, degenerasi ganglia basalis otak serta cincin pigmentasi coklat kehijauan dalam tepi kornea (cincin Kayser-Fleiser). Diturunkan autosom resesif dan kedua orang tua harus membawa gen abnormal. Peningkatan jumlah tembaga, yang tertimbun dalam jaringan, bertanggung jawab bagi perubahan hati, neurologi, cincin Kayser-Fleisher dan kornea dan lesi dalam ginjal dan organ lain. Eksresi tembaga billier rendah. Eksresi tembaga urine meninggkat. Tetapi kadar tembaga serum hampir selalu berkurang. Seruloplasmin (-2 globulin yang bertanggung jawab untuk pemindahan tembaga di dalam plasma) berkurang. Masukkan tembaga diet harian yang normal 4 mg, dari itu 2 mg diserap dan dieksresikan dalam empedu, sehingga pasien dalam keadaan seimbang. Pada penyakit Wilson, hanya 0,2-0,4 mg dapat dieksresikan dalam empedu dengan 1 mg ke dalam urin sehingga timbul keseimbangan tembaga yang positif.6 Patologi Hati memperlihatkan semua tingkatan perubahan dari fibrosis periporta melalui nekrosis submasif ke sirosis makronodular kasar. Ginjal memperlihatkan perubahan perlemakan dan hidropik dengan penimbunan tembaga dalam tubulus contortus proximalis. Cincin Kayser-Fleisher karena pigmen yang mengandung tembaga ditimbun dalam membrana descement ditepi permukaan posterior kornea. Gambaran Klinis Keracunan umum jaringan dengan tembaga. Pada anak-anak, terutama terlibat hati (bentuk hepatic) kemudian perubahan neuropsikiatri menjadi semakin nyata (bentuk neurologi). Pasien setelah usia 20 tahun biasanya mempunyai gejala neurologi. Dua jenis keadaan ini dapat tumpang tindih, kebanyakan pasien bergejala atau telah terdiagnosa antara usia 5-30 tahun. Bentuk Hepatik Hepatitis fulminan. Ditandai oleh ikterus progresif, asites serta gagal hati dan ginjal, biasanya pada anak atau orang muda.

Hepatitis aktif kronika. Biasanya pada usia 10-30 tahun sebagai hepatitis aktif kronik dengan ikterus, kadar transaminase tinggi dan hipergammaglobulinemia, perubahan neurologi muncul 2-5 tahun kemudian. Gambaran ini bisa sangat menyerupai bentuk lain hepatitis aktif kronika. Hal ini menekankan keperluan untuk menyaring semua pasien yang demikian untuk penyakit Wilson.

Sirosis. Pasien bisa tampil dengan sirosis yang berkembang pelan-pelan. Gambaran klinis mencakup spider vaskular, splenomegali, acites dan hipertensi portal.

Terapi

Karsinoma hepatoseluler sangat jarang.

Terapi dimulai dengan 1,2g d-penisilamin hidroklorida oral dalam empat dosis yang diminum sebelum makan. Penisilamin mengchelate tembaga dan meningkatkan eksresi urin sebanyak 1000-3000 ug/hari.

2.9. Pemeriksaan Radiologis Hepatitis Kronis Pemeriksaan USG Gambaran Normal USG Hepar -

Echoparenkim homogenous Jika bidandingkan dengan korteks ginjal tampak sedikit peningkatan echogenisitas Batasnya halus Dikelilingi dengan kapsula tipis yang hiperechoic, namun sulit terlihat pada USG Ukuran panjang longitudinal 16 cm

10

Gambar 1. Korteks ginjal tampak lebih hipoechoic dibandingkan parenkim hepar

Gambar 2. Kapsul Hepar Chronic liver disease Chronic liver disease dalam ultrasonografi dipakai untuk penyakit hati kronik yang belum lanjut seperti sirosis hati. Jika seorang ultrasonografer menyatakan chronic liver disease berarti diagnosa bandingnya hepatits kronik atau sirosis dini karena hepatitis kronik sulit dibedakan
11

dengan sirosis awal. Bila kita membuat diagnosa USG sirosis awal berati tidak ada tanda-tanda sirosis lanjut misalnya adanya ascites, hati yang mengkerut, tanda-tanda hiperetensi portal dll. Chronic liver disease hendaknya merupakan peringatan kepada klinisi tentang kemungkinan adanya penyakit hati yang serius. Gambaran USG pada hepatitis kronis:

Ukuran hati normal Tepi tumpul Permukaan tidak rata tetapi belum nodular. Echopattern meningkat kasar heterogen

Gambaran USG pada hepatitis kronik dengan exacerbasi akut :


Klinis hepatitis akut Seperti gambaran hepatitis kronik tetapi ada gambaran dark liver dan pembuluh darah dindingnya reflektif

Gambar 3. Hepatitis Kronis, menunjukkan tekstur yang kasar dan nodular liver

12

Gambar 4. Hepatitis Virus. Penurunan echogenisitas pada parenkim hepar dan peningkatan kecerahan (increased brightness) pada dinding vena portal

2.10. Komplikasi Hepatitis Kronis

Sirosis Hepatis Banyak sekali penyebab terjadinya sirosis hepatis, namun yang paling sering adalah penyakit alkoholik liver. Sirosis dapat berkembang menjadi hipertensi portal dan gagal hati, dan berkembang menjadi hepatoma dalam 5% kasus. Beberapa penyebab sirosis hepatis Alkohol Post-viral hepatitis Gagal jantung kronis Obstruksi biliar Obat-obatan (methotrexate, nitrofurantoin)
13

Pada awal penyakit, ukuran hepar masih normal atau sedikit membesar. Namun seiring dengan perjalanan penyakit hepar akan mengecil, dan akan berkembang menjadi asites dan splenomegali.7 Penilaian terhadap fibrosis hepar penting dalam evaluasi perjalanan penyakit dan digunakan untuk menentukan terapi. Pemeriksaan histology merupakan golden standar dalam penilaian adanya proses fibrosis hati.8

Pemeriksaan Radiologis Pemeriksaan radiologis digunakan untuk mengevaluasi sirosis hepatis. Pemeriksaan ini mengevaluasi kerusakan hati, adanya hipertensi portal dan dapat mendeteksi adanya hepatocellular secara dini.8

Pemeriksaan USG Pada stadium awal, liver menunjukkan infiltrasi lemak. Ketika proses penyakit berjalan lanjut, bentuk liver menjadi tidak teratur (a coarse pattern) dan konturnya menjadi nodular. Gambaran USG pada sirosis adalah:

Permukaan nodular Ehopattern meningkat, heterogen Vena porta berkelok,ukuran membesar Pada awal sirosis hepar membesar Pada sirosis berat ukuran hati mengecil. Splenomegali mendukung sirosis Tanda-tanda hipertensi portal misalnya vena porta melebar, dinding kandung empedu menebal (edema karena tekanan portal)

14

Gambar 5. Sirosis hepatis. Permukaan tampak kasar

Gambar 6. Sirosis. Echoparenkim inhomogen dan permukaan kasar

15

Gambar 7. Liver dikelilingi asites. Gambaran USG asites. Gambaran echo free fluid sekitar hepar Pemeriksaan CT Scan Pemeriksaan CT dapat menunjukkan perubahan morfologis yang mencolok dan adanya kontur yang noduler.

Gambar 8. Sirosis. Gambaran nodular diffuse, kontur tidak rata.

16

Gambar 9. Kontur nodular, lobus kiri membesar, lobus kanan atropi, tampak asites ringan.

Hepato Cellular Carcinoma HCC adalah tumor ganas primer hepar yang tersering yang berasal dari hepatosit. HCC ini berhubungan dengan penyakit hepar kronis. Factor resiko terjadinya HCC ini adalah hepatitis virus akut, sirosis alkoholik dan hemokromatosis.

17

Pasien dengan hepatitis B kronis dapat berkembang menjadi HCC melalui faktor onkologik yang merupakan efek dari virus tanpa melalui proses menjadi sirosis hepatis terlebih dahulu. Penyebab lain yang sangat jarang adalah Wilson disease, sirosis biliaris. HCC ditandai dengan adanya massa abdominal, peningkatan AFP, tanda-tanda sirosis yang dihubungkan dengan penyakit hati kronis, penurunan bert badan dan hepatomegali.8 Pemeriksaan USG Gambaran USG Hepato Cellular Carcinoma Gambaran bervariasi dari hipo sampai hipoechoik atau campuran echogenicity pada fokal lesi. Pembesaran liver Permukaan tidak rata(bergelombang) Biasanya tampak hiperechoic dengan nekrosis sentral dengan batas irregular Sulit dibedakan dengan normal liver pada stadium awal karena keduanya menunjukkan gambaran struktur isoechoic.

18

Gambar 10. (A).Exophytic HCC pada pasien dengan sirosis hepatis. (B) Multifocal HCC pada pasien sirosis hepatis

Gambar 11. (A)Massa padat hipoechoic pada lobus kanan. (B) Pada beberapa pasien tampak massa dengan predominan hiperechoic, inhomogen dalam liver.

19

Pemeriksaan CT scan

Gambar 12. Lesi heterogen dengan komponen hiper dan hipovaskular,dan tampak kapsul tumor

Hipertensi portal Hipertensi portal terjadi bila terjadi peningkatan tekanan pada vena porta yang diakibatkan oleh penyakit hati kronis, sirosis, saat fibrosis dan nodul pada parenkim hati menekan aliran darah ke hepar.8

20

Gambar 13. Aliran balik vena porta pada hipertensi portal. Peningkatan kecapatan aliran arteri hepatic ditunjukkan pada warna merah yang terlihat pada vena porta anterior pada pasien makronodular sirosis dengan asites.

21