Anda di halaman 1dari 7

IV. PEMERIKSAAN HEAD TO TOES NO 1.

Pemeriksaan Kepala /Rambut Mata Inspeksi Rambut tampak kering, kusut Simetris, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis. Simetris, tidak ada sekret, tidak terdapat polip hidung, terdapat pernafasan cuping hidung, terpasang O2 10 lpm. Simetris, mukosa bibir kering, tidak tampak sianosis. Gigi klien tampak kotor, terdapat sisa makanan Simetris, tidak terdapat serum. Simetris, tidak terdapat kotoran pada lipatan leher, tidak tampak pembesaran kelenjar limpa, kelenja tyroid, kelenjar vena jugularis. Simetris, tidak ada lesi, retraksi dada. Simetris, tidak ada acites, udem dan lesi. Tidak terdapat nyeri tekan Palpasi Perkusi Auskultasi

Hidung

Mulut

Gigi

Telinga

2.

Leher

3.

Dada

Tidak ada nyeri tekan Tidak ada Nyeri tekan,tidak ada hepatomegaly Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan

Terdapat suara dullness Terdapat suara tympani

Terdapat suara vesikuler Bising usus 16x/menit

4.

Abdomen

5.

Ekstremitas Atas

Bawah

Tidak ada lesi dan udem, terdapat infus NS 20 tpm di sebelah kanan Tidak tampak lesi dan udem.

6.

Integumen

Kulit tampak kering dan bersih, trdapat lesi di punggung. Tidak terkaji

Turgor kulit jelek, kembali > 3 detik

7.

Genitalia

E. PENGKAJIAN PENUNJANG I. Pemeriksaan Laboratorium Darah (tanggal, 3 oktober 2012) Nama Klien : Tn A Umur Parameter WBC RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV : 33 tahun Result 5,34 4,11 10,20 30,00 72,90 24,90 34,10 16,70 37,90 10,09 Unit 10^3/ L 10^3/ L g,dl g fL fL g/dl % 10^3/ L fL Normal Range 4.10-11.00 4.50-5.90 13.50-17.50 41.00-83.00 80.00-100.00 26.00-39.00 31.00-36.00 11.60-14.80 130.00-440.00 6.80-10.00

2. Pemeriksaan LED (tanggal, 4 oktober 20121) Nama Klien : Tn A Umur Parameter LED I LED II : 33 tahun Hasil 5 35 Nilai Rujukan 0-2 2-11 Metode Westergreen Westergreen

3. Pemeriksaan CD-4 (tanggal, 4 oktober 2012) Nama Klien : Tn A Umur NO 1. Parameter CD - 4 : 33 tahun Hasil 1 Satuan Cells / l Nilai Rujukan 410,00-1590,00

4. Therapy (tanggal, 4 oktober 2012) O2 10 lpm (sungkup) IV NS 20 tpm Fluconazole 1 x 200 mg Ceftriaczole 3 x 960 mg Prednizole 2 x 40 mg Metilprednisolone 2 x 68,5 mg

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN A. Analisa Data NO 1. DATA DS : Klien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak DO : Klien tampak sesak Nafas dan pendek RR : 38 x / menit Terpasang masker O2 10 lpm Terdapat suara nafas tambahan ronchi 2. DS : Klien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak DO : Klien tampak sesak Nafas cepat dan pendek RR : 38 x / menit Terpasang masker O2 10 lpm Terdapat suara nafas tambahan ronchi 3. DS : DO : Turgor kulit kering Terdapat candidiasis di mukosa mulut Resiko tinggi infeksi Ketidakefektifan pola pernafasan ETIOLOGI PROBLEM Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

4.

DS : Klien mengatakan nafsu makan berkurang DO : Klien hanya menghabiskan setengah dari porsi yang diberikan BB sebelum sakit 50 Kg, BB saat sakit 45 Kg Klien tampak lemah

Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

B. RUMUSAN DIAGNOSA

III. INTERVENSI KEPERAWATAN Nama Klien : Tn A Umur No. Rm Hari/tanggal Dx 4/10/12 1. : 33 tahun : 01.12.89.69 Intervensi 1. Kaji fungsi pernafasan (bunyi, kecepatan, irama, dan penggunaan otot bantu pernafasan) 2. Ajarkan teknik batuk efektif 3. Kaji kemampuan mengeluarkan sekreterikan posisi fowler/semifowler 4. Kolaborasikan pemberian terapi 5. Kolaborasi pemberian terapi Rasional 1.mnurunkan bunyi napas menunjiukkan ateloklerosis,ronchi menunjukkan akumu;asi sekret2 2.membantu membersihkan jalan napas 3.pengeluaran akan sulit bila sekret kental 4.posisi membantu memaksialkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas 5.membantu proses penyembuhan

Tujuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan bersihan jalan nafas teratasi dengan kriteria hasil : 1. Klien mampu melakukan batuk efektif 2. Pernafasan klien normal 16-20 x/ menit 3. Tidak nampak pernafasan cuping hidung

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan ketidakefektifan pola nafas teratasi dengan kriteria hasil : 1. RR dalam rentang normal 16-20 x/menit 2. Tidak mengalami sesak nafas 3. Tidak nampak pernafasan cuping hidung

1.identipikasi paktor penyebab 2.atr posisi semi powler 3.memberikan terapi o2 sesuai indikasi 4.monitor ttv 5.obserpasi suara utaama dan kedalaman pernapasan

1.mengetahui faktor2 penyebab gangguan pernapasan untuk memudahkan intervensi selanjutnya 2.meningkatkan ekspansi paru 3.memenuhi kebutuhan o2 klien 4.tolak ukur perkembangan klien 5.mengetahui jika terjadi pernapsan abnormal

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan resiko tinggi infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil : 1. Tidak terdapat tandatanda infeksi 2. Tidak ada luka atau eksudat

1.monitor tanda2 infeksi baru 2. gunakan tehnik aseptik dalam setiap

3. TTV dalam rentang normal