Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS

DEMENSIA VASKULER ONSET LAMBAT (F00.1)

Oleh: RENNY ANGGRAINI 0708151236

Pembimbing : dr. Maisarah Zas, SpKJ

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN PEKANBARU 2011

LAPORAN KASUS
Dokter Muda No Status Tahun Masuk ke Poli tanggal : Renny Anggraini : 04-80-42 : 2011 : 27 Juli 2011

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Usia Status Perkawinan Pekerjaan Agama Warga Negara Pendidikan Alamat Keluarga terdekat Alamat : Ny.ND : Perempuan : 70 tahun : Menikah : PNS : Islam : Indonesia : Tamat SR : Pekanbaru : Tn.M (Keponakan pasien) : Pekanbaru

STATUS INTERNUS Keadaan Umum Kesadaran Nadi Suhu Tubuh Tekanan Darah : Baik : Komposmentis : 82x/ menit : 36,5C : 120/80

Tinggi badan Berat badan Sistem Kardiovaskular Sistem Gastrointestinal Sistem Respiratorik Sistem Urogenital Kelainan khusus

: cm : kg : Dalam batas normal (DBN) : Nyeri tekan epigastrium (-), nafsu makan (-) : Vesikuler (+), RR 18x/menit : DBN : DBN

STATUS NEUROLOGIKUS I. Urat saraf kepala (panca indera) Gejala rangsangan selaput otak Gejala tekanan intrakranial Mata Gerakan (kelumpuhan, nigtagmus, dsb) : Normal, nistagmus (-) Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Normal, diplopia (-) Pupil; bentuk : Bulat, isokor, kanan=kiri Reaksi cahaya : +/+ Reaksi konvergensi : +/+ Reaksi kornea : +/+ Pemeriksaan ophtalmoskopik : Tidak dilakukan : Dalam Batas Normal : Kaku kuduk (-) : Tidak ditemukan

II. Motorik Tonus : Normal Turgor : Baik - Koordinasi : Baik - Refleks : Fisiologis (+) : Baik, dapat melokalisir nyeri, dapat membedakan sensasi rabaan : Normal : Normal, gangguan bahasa (-), gangguan memori (-), gangguan visuospatial (-)

III. Sensibilitas IV. Susunan saraf vegetatif V. Fungsi-fungsi luhur

VI. Kelainan khusus Kaku : (-) Tremor : (-) Nasal stiffness : (-) - Oculorigic crisis - Tortikolis - Lain-lain : (-) : (-) : (-)

ALLO ANAMNESIS Allo anamnesis diperoleh dari Nama Alamat Pendidikan : Tn. M : Pekanbaru : S1

Hubungan dgn penderita : Keponakan pasien

Keluhan utama : Pasien berbicara sendiri, kadang tidak bisa mengenali orang sekitar (keluarga). Tidak bisa beraktivitas seperti biasa (mandi, BAK dll) sejak 3 minggu yang lalu. Riwayat Gangguan Sekarang : Sejak 3 minggu yang lalu pasien bicara sendiri, tidak mau makan, tidak mau mandi, bicara kadang melantur, shalat tidak ingat lagi, kadang pasien BAK di celana serta pasien sulit tidur . Pasien tidak kenal dengan orang disekitarnya. Tidak bisa berjalan sejak 1 minggu yang lalu Pasien dirasakan mulai menunjukkan gejala setelah pasien merasa sering sedih karena takut keponakan pasien tidak selesai sekolah karena faktor ekonomi

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami hal yang sama sebelumnya Riwayat trauma (-) Riwayat kejang (-) Riwayat hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat stroke (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi : Pasien lahir normal, cukup bulan Pasien bersekolah hingga tamat SR Pasien mempunyai anak sebanyak 4 orang dari 2 kali pernikahan pasien. Keempat anak pasien meninggal saat usia kecil, dan pasien tidak mengalami gangguan jiwa dengan kematian anak tersebut.

Riwayat Keluarga Ayah pasien memiliki 9 orang istri dan ibu pasien merupakan istri yang pertama Pasien menikah dua kali. Dari pernikahan pertama, mendapatkan 4 orang anak yang telah meninggal dan dari perikahan kedua tidak dikaruniai anak. Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama atau menderita gangguan jiwa

GENOGRAM

AUTOANAMNESIS

DM

: Assalamuaikum, selamat pagi buk. Perkenalkan saya dokter muda disini. Nama ibu siapa?

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM

: ND : Umur ibu N berapa? : 15 tahun : Memang ibu lahir tahun berapa? : Tidak tau : Ibu tau ini dimana? : Rumah Sakit : Rumah sakit apa? : Tidak Tau : Ibu tau kenapa ibu dibawa kesini? : Ini sakit *menunjuk kakinya* : Ibu, ini Rumah Sakit Jiwa Tampan, ibu merasa tidak kalau ibu sakit? : Tidak, saya tidak sakit : Tadi ibu kesini bersama siapa? : Tidak tahu : Ini siapa? *menunjuk keponakan pasien* : Anak adik : Kalau yang ini siapa? *menunjuk keponakan pasien yang lain* : Tidak tahu : Tadi kesini ibu pakai apa?

P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P

: Tidak tahu : Tidak tahu ya bu? Pakai mobil atau pakai motor? : Tidak tahu : Bu N sudah menikah? : *Pasien mengangguk : Suami ibu dimana? : Sudah meninggal : Punya anak ibu N? : Punya. 4 orang. Sudah meninggal. : Bisa ibu sebutkan nama anak-anak ibu buk? : Tidak : Ibu N dulu bersekolah? : Tidak tahu : Ibu bisa membaca? : Tidak : Ibu tau ini namanya apa? *menunjuk buku :Tidak tahu : Umm. Subuh tadi ibu shalat tidak? : Tidak : Kenapa? : Lupa bagaimana caranya. : Sudah berapa lama lupa shalatnya bu? : Tidak tahu : Kalau suara-suara aneh/ bisikan-bisikan ibu ada dengar tak? : Tidak

DM P DM P DM

: Kalau melihat-lihat sesuatu seperti hantu, ibu ada tidak? : Tidak : Ibu N tau arti besar pasak dari tiang? : Tidak : Oo, ya sudah, terimakasih ya Bu. Silakan tunggu diluar

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI


I. DESKRIPSI UMUM : Kurang rapi, berpakaian sesuai dengan jenis kelamin dan umur

A. Penampilan

B. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang C. Sikap terhadap pemeriksa II. KEADAAN SPESIFIK A. MOOD B. AFEK : Hipotim : Menumpul : Serasi : Tidak dapat dirabarasakan : Kooperatif

C.KESERASIAN D. EMPATI III. PEMBICARAAN

Lambat, menjawab sesuai pertanyaan IV. Gangguan Persepsi Halusinasi : belum dapat dinilai V. PIKIRAN a. Proses pikir : Logis b. Bentuk pikir: koheren c. Isi pikir : Waham belum dapat dinilai VI. KESADARAN DAN KOGNISI a. Taraf kesadaran b. Orientasi c. Daya ingat : - Jangka panjang - Jangka pendek : buruk : buruk : Kompos mentis : Waktu, tempat, dan orang terganggu

- Jangka segera

: buruk : Kurang baik : Belum dapat dinilai : Belum dapat dinilai : Kurang baik : Baik

d. Konsentrasi dan Perhatian e. Kemampuan membaca dan menulis f. Kemampuan visuospasial g. Pikiran abstrak h. Intelegensi dan kemampuan informasi

VII. Pengendalian Impuls

: Baik

VIII. Daya Nilai dan Tilikan : Derajat 1 XI. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSA AKSIS Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F00.1 : Tidak ditemukan gangguan kepribadian dan Retardasi Mental : Tidak ditemukan kelainan medis : Masalah dengan primary support group : GAF 50-40

ANJURAN TERAPI Psikoterapi Psikofarmaka

: Mersitropil 800mg 1x1 Remital 5 mg 1x Mersibion 1x1 Curcuma 2x1 Triheksilpenidil 2x Bicefort syr 2x 1 sdt

Anda mungkin juga menyukai