PT.

MADANI ALAM SEMESTA - FORMULIR PENDAFTARAN UMROH REGULER 2013

DATA PESERTA 1 Nama Tertera Pada Paspor Termasuk Pengesahan Nama Lain / Name As On Passport Including Endorsement Kelamin / Sex No Paspor / Passport No Kantor Yang Mengeluarkan / Issuing Office Tempat Lahir / Place of Birth

DATA Nama Pendaftar /

Alamat Koresponden Tanggal Lahir / Date Of Birth Tgl Pengeluaran / Date Of Issue -

Tgl Habis Berlaku / Expiry Date Kewarganegaraan / Nationality DATA PESERTA 2 Nama Tertera Pada Paspor Termasuk Pengesahan Nama Lain / Name As On Passport Including Endorsement Kelamin / Sex No Paspor / Passport No Kantor Yang Mengeluarkan / Issuing Office Tempat Lahir / Place of Birth

Telepon & HP / Telep

Akun Email / Email A

Tanggal Lahir / Date Of Birth Tgl Pengeluaran / Date Of Issue -

Tgl Habis Berlaku / Expiry Date Kewarganegaraan / Nationality DATA PESERTA 3 Nama Tertera Pada Paspor Termasuk Pengesahan Nama Lain / Name As On Passport Including Endorsement Kelamin / Sex No Paspor / Passport No Kantor Yang Mengeluarkan / Issuing Office Tempat Lahir / Place of Birth

Pilihan Paket Sekamar Be

Sekamar Be

Sekamar Be

Tanggal Lahir / Date Of Birth Tgl Pengeluaran / Date Of Issue -

Tgl Habis Berlaku / Expiry Date Kewarganegaraan / Nationality DATA PESERTA 4 Nama Tertera Pada Paspor Termasuk Pengesahan Nama Lain / Name As On Passport Including Endorsement Kelamin / Sex No Paspor / Passport No Kantor Yang Mengeluarkan / Issuing Office Tempat Lahir / Place of Birth Tgl Habis Berlaku / Expiry Date Kewarganegaraan / Nationality

Bank Pembaya USD Account No: Account Name: PT. M Bank Mandiri Jakarta Timur *mohon fax bukti ban *full amount / biaya b

Tanggal Lahir / Date Of Birth Tgl Pengeluaran / Date Of Issue -

13

DATA PENDAFTAR ftar / Name of Applicant

sponden / Correspondence

P / Telephone & Mobile

Email Account

Paket / Choices of Package amar Ber-4 (di Saudi Arabia)

amar Ber-3 (di Saudi Arabia)

amar Ber-2 (di Saudi Arabia)

mbayaran / Bank of Payment No: me: PT. MADANI ALAM SEMESTA .. r bukti bank ke 021-..* / biaya bank beban Peserta*