Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa
S1

Kepada Yang Terhormat
Ketua Otorita Asahan
Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67,
Jakarta
Dengan ini
saya,
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Alamat
Alamat e-mail
Telepon
HP
Nama Ayah
Pekerjaan
Jabatan
Nama Ibu
Pekerjaan
Jabatan
Nama Wali
Pekerjaan
Jabatan
Anak ke
Alamat Rumah Orang
tua
(Ayah/Ibu/Wali)

(Diisi dengan huruf besar)

: RICARDO PARNINGOTAN RAJAGUKGUK
: TARUTUNG, 31 MARET 1992
:.
: cardopr@gmail.com
: : 081396670774
: SOTAN RAJAGUKGUK
: PENSIUNAN PEGAWAI BUMN
: AO (ACCOUNTING OFFICIERS)
: NELLY GUSTARIA PAKPAHAN
: PENSIUNAN PNS
: GURUPENGAJAR
: : : : 6 dari 6 bersaudara
: JL.DR.T.D PARDEDE GANG SAROHA 1 NO. 467
KECAMATAN TARUTUNG, KABUPATEN TAPANULI
UTARA
: (0633) 21590
: 081375113588 / 081375850891
: UNIVERSITAS PADJADJARAN
: AGROTEKNOLOGI (PERTANIAN)
: AGROTEKNOLOGI
: 150510100105

Telepon
HP
Perguruan Tinggi
Jurusan
Program studi
NIM
Masa
perkuliahan
(tahun
akademik)
: Mulai FEBRUARI 2012 s/d FEBRUARI 2013
Semester
: IV
IPK atau Nilai Ratarata
Rapor Kelas 3 (2011/2012)
: 3,88

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya tidak memperoleh
beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan

permohonan bantuan beasiswa program S1 tahun akademik 2012/2013 kepada
Otorita Asahan.
Otorita Asahan

Halaman 1

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013

Sebagai pertimbangan:
I. Pendapatan Keluarga :
a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp. ..............................................
b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp. ..............................................
c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp. ..............................................
d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp. .............................
e) Pendapatan lain per bulan: Rp. .........................
f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp. ......................
II. Pengeluaran dan Data Keluarga :
a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. ..............................................
b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp. ..............................................
c) Jumlah saudara yang masih kuliah : ......................................... orang
d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp. .............................. Total Rp.: ......................
e) Jumlah saudara yang masih sekolah : ......................................... orang
f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp. ............................. Total : Rp.: ….................
g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp. ..............................................
h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.
..............................................
i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. ..............................................
j) Pengeluaran lain : Rp. ..............................................
(Jelaskan )
k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.
..............................................
III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain:
............................................................................................
III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang :
[ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ ] Lain-lain:
............................................................................................
IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh :
[ ] Sendiri
[ ] Orang tua
(Ayah/Ibu)
[ ] Wali
V. Alat transportasi yang dipakai .........................................................................
VI. Keterangan Tambahan
a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)
b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas : ....................
(jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir)
c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)
d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :
....................
(jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)
Otorita Asahan

Halaman

2

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013

e) Komputer Ada [
] Tidak [
] Jumlah
: .................... f) Televisi Ada [
] Tidak [
]
Jumlah : ....................
g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah : ....................
VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Lampiran:
1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.
2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah dan ibu yang masih berlaku.
3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan
Camat/Bupati.
4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan ayah dan ibu atau wali dari instansi/kantor
ayah dan ibu
atau wali bekerja atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan.
5 Slip gaji ayah dan ibu atau wali dari kantor atau instansi tempat bekerja
atau surat
keterangan penghasilan ayah dan ibu atau wali dari RT/RW yang diketahui
lurah/kepala
desa setempat bagi yang bukan karyawan.
6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, bulan terakhir.
7. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah.
8. Surat Keterangan tidak memperoleh beasiswa dari lembaga/institusi lain yang
disyahkan
oleh perguruan tinggi pemohon.
9. Surat Keterangan terdaftar sebagai mahasiswa dari universitas yang
bersangkutan.
10. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa
pemohon.
11. Foto berwarna (3 x 4) cm, satu lembar.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada
informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku.
............., ......................
..... Pemohon,
Meterai
Rp.6.000,- Tanda
tangan
(

Nama

)

Catatan.

Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses.

Otorita Asahan

Halaman 3

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful