P. 1
pedoman beasiswa 2012-2013

pedoman beasiswa 2012-2013

|Views: 124|Likes:
Dipublikasikan oleh Ricardo Parningotan Rajagukguk

More info:

Published by: Ricardo Parningotan Rajagukguk on Oct 15, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/13/2013

pdf

text

original

3

Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013
Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa
S1
Kepada Yang Terhormat
Ketua Otorita Asahan
Jl. atot Su!roto Ka". # no. $%&
Jakarta
'engan ini
sa(a&
)'iisi dengan huru* !esar+
,ama - ./0A.'O PA.,/,OTA, .AJAUKUK
Tempat dan tanggal lahir - TA.UTU,& 11 MA.2T 1334
Alamat -.
Alamat e5mail - 6 a r d o p r 7g ma i l . 6 o m
Telepon - 5
8P - 9#113$$%9%%:
,ama A(ah - S O T A , . A J A U K U K
Peker;aan - P 2 , S / U , A , P 2 A <A / = U M,
Ja!atan - A O ) A 0 0 O U , T / , O F F / 0 / 2 . S +
,ama /!u - ,2>>Y USTA./A PAKPA8A,
Peker;aan - P 2 , S / U , A , P , S
Ja!atan - U . U P 2 , A J A .
,ama <ali - 5
Peker;aan - 5
Ja!atan - 5
Anak ke - $ dari $ !ersaudara
Alamat .umah Orang
tua
)A(ah?/!u?<ali+ - J>.'..T.' PA.'2'2 A, SA.O8A 1 ,O. :$%
K20AMATA, TA.UTU,& KA=UPAT2, TAPA,U>/
UTA.A
Telepon - )9$11+ 41@39
8P - 9#11%@111@## ? 9#11%@#@9#31
Perguruan Tinggi - U,/A2.S/TAS PA'JA'JA.A,
Jurusan - A.OT2K,O>O/ )P2.TA,/A,+
Program studi - A.OT2K,O>O/
, / M - 1@9@1919919@
Masa perkuliahan
)tahun
akademik+ - Mulai F2=.UA./ 4914 s?d F2=.UA./ 4911
Semester - /A
/PK atau ,ilai .ata5
rata
.apor Kelas 1 )4911?4914+ - 1&##
men(atakan dengan se!enarn(a !ahwa saat ini sa(a tidak memperoleh
!easiswa atau tun;angan !ela;ar dari pihak manapun dan dengan ini menga;ukan

permohonan !antuan !easiswa program S1 tahun akademik 4914?4911 kepada
Otorita Asahan.
Otorita Asahan Halaman 1
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013
Se!agai pertim!angan-
/. Pendapatan Keluarga -
a+ a;i?pendapatan A(ah per !ulan - .p. ..............................................
!+ a;i?pendapatan /!u per !ulan - .p. ..............................................
6+ a;i?pendapatan <ali per !ulan - .p. ..............................................
d+ Pendapatan tam!ahan pri!adi?keluarga per !ulan - .p. .............................
e+ Pendapatan lain per !ulan- .p. .........................
*+ Total Pendapatan )aB!B6BdBe+ per !ulan- .p. ......................
//. Pengeluaran dan 'ata Keluarga -
a+ =ia(a hidup keluarga per !ulan - .p. ..............................................
!+ =ia(a kuliah pemohon per !ulan- .p. ..............................................
6+ Jumlah saudara (ang masih kuliah - ......................................... orang
d+ =ia(a kuliah )6+ per !ulan - .p. .............................. Total .p.- ......................
e+ Jumlah saudara (ang masih sekolah - ......................................... orang
*+ =ia(a sekolah )e+ per !ulan - .p. ............................. Total - .p.- C.................
g+ .ata5rata !esar tagihan listrik per !ulan - .p. ..............................................
h+ .ata5rata !esar tagihan telepon per !ulan - .p.
..............................................
i+ .ata5rata !esar tagihan air per !ulan - .p. ..............................................
;+ Pengeluaran lain - .p. ..............................................
)Jelaskan +
k+ Total pengeluaran )aB! Bd B*BgBhBi B ;+ per !ulan - .p.
..............................................
///. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang -
D E Milik sendiri
D E Kontrakan
D E >ain5lain-
............................................................................................
///. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang -
D E Milik sendiri
D E Kontrakan
D E >ain5lain-
............................................................................................
/A. =ia(a pendidikan ditanggung oleh -
D E Sendiri
D E Orang tua
)A(ah?/!u+ D E <ali
A. Alat transportasi (ang dipakai .........................................................................
A/. Keterangan Tam!ahan
a+ .umah Ada D E Tidak D E Jumlah - ....................
);ika ada& lampirkan *oto kopi P== terakhir+
!+ Tanah?sawah?ke!un Ada D E Tidak D E >uas - ....................
);ika ada& lampirkan *oto kopi P== terakhir+
6+ Mo!il Ada D E Tidak D E Jumlah -
....................
);ika ada& lampirkan *oto kopi ST,K (ang !erlaku+
d+ Motor Ada D E Tidak D E Jumlah -
....................
);ika ada& lampirkan *oto kopi ST,K (ang !erlaku+
Otorita Asahan Halaman

2
Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa – Tahun 2012/2013
e+ Komputer Ada D E Tidak D E Jumlah
- .................... *+ Tele"isi Ada D E Tidak D E
Jumlah - ....................
g+ Kulkas Ada D E Tidak D E Jumlah - ....................
h+ Mesin 0u6i Ada D E Tidak D E Jumlah - ....................
A//. Alasan menga;ukan permohonan !antuan !easiswa
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
>ampiran-
1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon.
4. Foto kopi kartu keluarga dan KTP a(ah dan i!u (ang masih !erlaku.
1. Surat keterangan domisili dari .T?.< diketahui oleh >urah?Kepala 'esa dan
0amat?=upati.
:. Surat keterangan peker;aan?;a!atan a(ah dan i!u atau wali dari instansi?kantor
a(ah dan i!u
atau wali !eker;a atau dari lurah?6amat setempat !agi (ang !ukan kar(awan.
@ Slip ga;i a(ah dan i!u atau wali dari kantor atau instansi tempat !eker;a
atau surat
keterangan penghasilan a(ah dan i!u atau wali dari .T?.< (ang diketahui
lurah?kepala
desa setempat !agi (ang !ukan kar(awan.
$. Foto kopi rekening listrik rumah?tempat tinggal orang tua?wali& !ulan terakhir.
%. Foto kopi transkrip nilai terakhir (ang sah.
#. Surat Keterangan tidak memperoleh !easiswa dari lem!aga?institusi lain (ang
dis(ahkan
oleh perguruan tinggi pemohon.
3. Surat Keterangan terda*tar se!agai mahasiswa dari uni"ersitas (ang
!ersangkutan.
19. Foto kopi =uku Ta!ungan?,o. .ekening Ta!ungan atas nama mahasiswa
pemohon.
11. Foto !erwarna )1 F :+ 6m& satu lem!ar.
'emikian permohonan ini sa(a !uat dengan se;u;ur5;u;urn(a dan apa!ila ada
in*ormasi (ang tidak !enar sa(a siap di!eri sanksi menurut ketentuan (ang !erlaku.
.............& ......................
..... Pemohon&
Meterai
.p.$.999&5 Tanda
tangan
) ,ama +
0atatan.
Permohonan tanpa >ampiran (ang lengkap tidak akan diproses.
Otorita Asahan Halaman 3

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->