Status Orang Sakit

Anamnesa Pribadi os Nama Umur Jenis kelamin Agama Tanggal masuk Berat badan masuk Alamat : Randa : 8 tahun : laki-laki : Islam : 12 Juli 2006 : 20 kg : Jln. Mesjid II lubuk pakam Deli Serdang

Anamnesa Mengenai Orang tua os Ayah Nama Umur Agama Alamat Pekerjaan Perkawinan Pendidikan Penyakit Riwayat Kelahiran os Tanggal lahir Tempat lahir Berat badan lahir Panjang lahir Ditolong oleh Cara lahir : 2 Februari 1998 : Lubuk Pakam : 3000 gr :: Bidan : Spontan : Suprapto : 35 tahun : Islam : :1 : SD :: Wiraswasta Ibu : Zunaida : 32 tahun : Islam : IRT :1 : SLTP :-

Jln.Mesjid II L.Pakam D.Serdang

Perkembangan Fisik Lahir 4 bulan 6 bulan 8 bulan 1 tahun 1,3 tahun : Menangis kuat : Belajar tengkurap dan mengangkat kepala : - Sudah bisa tengkurap dan membalikkan badan - Sudah bisa mengangkat kepala : Dapat duduk tanpa dibantu dan merangkak : Berdiri sendiri tanpa dibantu, berjalan dengan Dituntun. : Mulai belajar berjalan tanpa dibantu >1,3 thn s/d sekarang : Dapat berdiri, berjalan dan berbicara. Anamnesa Makanan Lahir 4 bulan 8 bulan 1 tahun : ASI semaunya : ASI semaunya + bubur susu 3x sehari : ASI semaunya + nasi saring 3x sehari : ASI + nasi biasa ( nasi lunak + lauk pauk ) + buah + biscuit 2 tahun s/d sekarang : Nasi + lauk pauk Buah + biscuit Susu kaleng Imunisasi Cacar DPT Hepatitis Polio BCG Kesan Imunisasi :: 1x ::: 1x : Tidak lengkap

Penyakit yang pernah diderita : -

Keterangan mengenai saudara os 1. 2. 3. 17 tahun 16 tahun 6 tahun sehat sehat sehat

Anamnesa mengenai penyakit os : Keluhan utama Telaah : Gusi berdarah : - Hal ini dialami os baru hari ini, gusi berdarah disebelah kiri dan kanan, darah segar, kental dan bergumpal. - Demam (+) dialami os sejak 10 hari yang lalu, demam tinggi, turun jika minum obat penurun demam. Menggigil (-), kejang (-). - Riwayat perdarahan (-) - Batuk (+) dialami os. Sejak 3 hari yang lalu dahak (-). Pemeriksaan Fisik 1. Status present KU/KP/KG Sensorium HR RR Temperatur BB masuk Tekanan darah 2. Status Lokalisata a. Kepala Mata : UUB tertutup rata, rambut hitam tidak mudah dicabut. :conjuntiva palpebra inferior pucat (+),RC Pupil isokor ki=ka +/+, : Sedang/sedang/sedang : Compos Mentis : 100x/i,reg,desah(-) : 28x/i,reg.ronkhi (-) : 37,8oC : 20 kg : 100/70 MmHg Anemis Cyanosis Dyspneu Oedem Ikterik :(-) :(-) :(-) :(-) :(-)

Wajah

: Hematom (+)

Hidung: Tidak ada kelainan Telinga: Tidak ada kelainan Mulut b. Leher c. Thoraks inspeksi palpasi perkusi auskultasi d. Abdomen inspeksi palpasi perkusi auskultasi e. Ekstremitas Atas Bawah f. Genitalia Pemeriksaan Laboratorium - Masa perdarahan : > 10 (1230 : masa bekuan) - Masa Protrombin: 15,1 - INR - Masa a.P.T - Leukosit - Eritrosit : 0,9 : 29,4 ( c : 26,7 detik ) : 4,9 x 103 / mm3 : 3,72 x 106 / mm3 : Pols 100x/I reg, T/V cukup, ptechiae (+), TD 100/70 mmHg : oedema (-), refleks fisiologis (+/+) refleks patologis (-/-) : , tidak ada kelainan. : simetris : soepel, H/L tidak teraba : Tympani : peristaltic usus (+) normal : Simetris Fusiformis, Retraksi (-) : Stem fremitus sama kanan dan kiri : sonor, batas jantung normal : suara pernafasan: vesikuler suara tambahan : ronkhi (-), Wheezing (-) : Tonsil/faring tenang, gusi berdarah (+) : Pembearan KGB (-)

- Hb - Ht - Trombosit - LED - Hitung Jenis - Morfologi Ringkasan 1. Anamnesa KU

: 10,2 g/dl : 29,8 % : 19 x 103 / mm3 : 50 mm/jam : 1/0/0/49/39/11 : kesan : Anemia normositer normokrom

: Gusi berdarah kanan, darah segar, menggumpal, kental. - Demam (+) sejak 10 hari, tinggi dan turun jika minum obat penurun panas. - Riwayat perdarahan sebelumnya (-). - Batuk (+), dahak (+) sejak 3 hari yang lalu.

Telaah : - Dialami os baru hari (sebelum masuk RS) disebelah kiri dan

2. Pemeriksaan Fisik Status Present KU/KP/KG Sensorium Temp BB masuk Status Lokalisata Kepala Mata Wajah : tidak ada kelainan :conjuntiva palpebra inferior pucat (+),RC +/+, Pupil isokor ki=ka : hematom (+) Hidung: tidak ada kelainan Telinga: tidak ada kelainan : sedang/sedang/sedang. : Compos Mentis : 37,8oC : 20 Kg

HR/RR: 100x/i, reg / 28x/i,reg

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Mulut Leher Thoraks

: Gusi berdarah (+) : Pembengkakkan KGB (-) : - simetris fusiformis, retraksi (-) - stem fremitus sama kiri dan kanan - sonor ( batas jantung normal) - suara nafas : vesikuler suara tambahan : ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen

: - simetris - soepel, H/L tidak teraba - tympani - peristaltic (+) N

Ekstremitas Atas : pols 100x/I, reg, T/V cukup,ptechie(+) refleks patologis -/3. Laboratorium - Masa perdarahan - Rumple leede: - Hb - Ht - Trombosit : 10,2 g/dl : 29,8 gr% : 19 x 103 / mm3 : > 10 Bawah : oedema(-), refleks fisiologis +/+

Differential Diagnosa: 1. ITP ( Idiopatic Trombositopeni purpura) 2. Demam Dengue Diagnosa Kerja Terapi : ITP ( Idiopatic Trombositopeni Purpura) : - IVFD RL 62 gtt/i mikro - inj. Adona AC 1 gram/1x, kemudian 500mg/8jam/IV - PCT 3 x 250 mg - Diet MII 1500 kkal + 20 gram protein

Usul

: - Darah rutin serial - Screening perdarahan - Konsul dengan ilmu penyakit gigi dan mulut

Prognosa

: Baik