Andi Wahyudi 030.08.

024

Nama Usia Jenis kelamin Pekerjaan Agama Bangsa Alamat Masuk RS Bangsal

: Ny. S : 36 tahun : Perempuan : Ibu Rumah Tangga : Islam : Indonesia : Jln Kalensinem RT07 RW 04 Karawang : 29 Mei 2012 : Rengasdengklok

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Maret 2012 pukul 07.30 WIB. Keluhan Utama BAB hitam sejak 4 hari SMRS Keluhan Tambahan Demam naik turun sejak 10 hari SMRS Lemas sejak 10 hari SMRS Kepala terasa sakit Sering merasa panas dan pedih di ulu hati, mual, kembung dan perut terasa cepat penuh

Pasien datang ke IGD RSUD Karawang dengan keluhan BAB berwarna hitam 4 hari SMRS. Berair (+) Ampas (+) Lendir (+). Kurang lebih sebanyak 2 gelas aqua tiap kali BAB. Frekuensi dua kali per hari. Os juga mengeluh adanya demam yang naik turun dalam 10 hari terakhir. Selain itu badan terasa lemas sejak 10 hari SMRS. Lemas dirasakan semakin lama semakin bertambah dan sehingga os tidak dapat melakukan aktivitas. OS mengaku merasa mual namun tidak muntah, oleh karena itu nafsu makannya menurun dan OS juga mengeluh sakit kepala seperti ditekan, hilang timbul. OS juga mengeluhkan suka nyeri ulu hati yang hilang timbul terutama pada saat OS mengkonsumsi makanan yang pedas maupun asam.

Gastritis (+)

Penyakit Jantung Paru (-)

Asma
(-)

Alergi (-)

Hipertensi (-)

DM
(-)

Keluhan yang serupa (-)

Hipertensi (-)

DM
(-)

Penyakit Jantung Paru (-)

Asma dan Alergi

(-)

Alkohol (-) Kopi (+) Jamu-Jamuan (+)

Merokok (-)

Jarang berolahraga

Obat-obatan suntik (-)

Makan makanan pedas dan asam (+)

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan Status gizi TB BB IMB

: Sakit Sedang : Compos mentis : 110/70 mmHg : 72 x/menit : 36,8 C (diukur di axila) : 24 x/menit : 165 cm : 55 kg : 20,2

Kepala Mata Leher

Normocephali

Konjungtiva anemis +/+ Skelra ikterik -/ Pupil bulat isokor, Refleks cahaya langsung/tidak langsung +/+ KGB tidak teraba membesar Kelenjar tiroid tidak teraba membesar JVP 5+1 mmH2O

THORAX
INSPEKSI Ictus cordis tidak tampak PALPASI

Ictus cordis teraba pada ICS V 1 cm medial LMCS

PERKUSI Batas kanan jantung: ICS III-V LSD Batas kiri jantung: ICS V 1cm medial LMCS Batas atas jantung: ICS III LPSS

AUSKULTASI
Bunyi jantung I - II reguler murmur (-), gallop (-)

THORAX
INSPEKSI
PALPASI PERKUSI AUSKULTASI
Tampak pergerakan dinding dada simetris Teraba pergerakan dinding dada simetris Vocal fremitus kanan sama dengan kiri
Sonor diseluruh lapang paru SN vesikular Rh -/ Wh -/-

ABDOMEN
Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
Datar Spider nevi (-), kaput medusae (-)

Supel, Nyeri tekan epigastrium (+) Undulasi (-) Hati dan limpa tidak teraba membesar

Nyeri ketuk (-) Shifting dullness (-)

Bising usus (+), Arterial bruit (-) Venous hump (-)

EKSTREMITAS
+ +

RESULT 5 Maret 2012 Hb 5.5 g%

NORMAL RANGE 12 17 g%

Leukosit
Trombosit Ht Hitung Jenis -Basofil -Eosinofil -Batang -Segmen -Limfosit -Monosit GDS Ureum Creatinin HbsAg

6900 /ul
157.000 18 %

5000 - 10000/ul
150.000 - 450.000 37 48 %

0 0 0 75 22 3
100 mg/dl 17.6 mg/dl 0.74 mg/dl negatif

01% 13% 26% 40 70 % 20 40 % 28%

80 - 140 mg/dl 10 - 45 mg/dl 0.4 - 1.5 mg/dl negatif

HASIL Bil. Total Bil.Direk Bil. Indirek SGOT SGPT 0.51 0.30 0.21 59 22

NILAI NORMAL < 1,1 mg/dl <0,6 mg/dl <0,5 mg/dl < 40 u/l < 40 u/l

Anamnesis BAB berwarna hitam sejak 4hari SMRS Demam naik turun sejak 10 hari SMRS Badan Lemas Sakit kepala Nyeri ulu hati Mual Riwayat gastritis (+) Sering mengkonsumsi kopi, jamu-jamuan, serta makanan pedas dan asam

PF Mata: Konjungtiva anemis +/+ Abdomen: nyeri tekan pada epigastrium

Laboratorium Hb: 5.5 g% Ht: 18%

Anemia gravis et causa melena et causa gastritis erosif Anemia gravis et causa melena et causa ulkus peptikum

Anemia gravis et causa melena et causa varices esofagus

Anemia Gravis et causa Melena et causa Gastritis Erosif

Endoskopi Histopatologi (H.pylori)

IVFD RL 20 tpm Transfusi PRC Kalnex 3x1 amp

OMZ 1x1 amp Cefriaxon 1x2 gr

Vitamin K 3x1 amp

Ad vitam: Dubia ad bonam Ad Fungsionam: Dubia ad bonam Ad Sanasionam : Dubia ad bonam