Laporan kasus

Seorang laki-laki berumur 67 tahun datang dengan sesak nafas yang semakin hebat sejak 1 hari SMRS

Oleh: Anisah, S.Ked Zikrina Istifarani, S.Ked

Pembimbing :Dr.H. Ahmad Restu Iman, MKR, Sp.PD

IDENTIFIKASI
Nama
Umur Jenis Kelamin

Alamat
Pekerjaan Agama

MRS

: : : : : : :

Tn. R 67 tahun Laki-laki Jl.Panca usaha no.2148 Pedagang Islam 07 Mei 2012

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Sesak napas yang semakin hebat sejak 1 hari SMRS.

Riwayat Perjalanan Penyakit

2 bulan

SMRS Os mengeluh sesak napas, sesak dipengaruhi aktivitas, sesak akan timbul bila berjalan 50 m, sesak berkurang bila beristirahat, sesak tidak dipengaruhi posisi dan cuaca, tidur dengan dua bantal, bunyi mengi (-). Nyeri dada (-), berdebar-debar (-), demam (-), batuk (+) tidak berdahak , nafsu makan turun (-), berat badan turun (-), keringat malam (-), sakit kepala dan pegal ditengkuk (+), badan lemas (-), mual (), muntah (-),Os juga mengeluh kakinya mulai sembab dan terasa berat, sembab di kelopak mata (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os berobat ke dokter umum, diberi obat os lupa nama obatnya, keluhan berkurang.

Cont
2 minggu SMRS Os mengeluh sesak makin sering

dirasakan, sesak napas timbul ketika berjalan sejauh 10 m (dari tempat tidur ke kamar mandi), sesak berkurang bila os istirahat, os juga sering terbangun di malam hari karena sesak dan sesak berkurang bila os duduk, sesak dipengaruhi cuaca (-), bunyi mengi (-), batuk (+) tidak berdahak, sakit kepala dan pegal ditengkuk (+), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), demam (-).nafsu makan turun (-), mual (-), muntah (), nyeri ulu hati (-), sembab di kaki (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os tidak berobat.

Cont
1 hari SMRS Os mengeluh sesak napas yang makin hebat, sesak napas ketika berjalan sejauh 10 m (dari tempat tidur ke kamar mandi), sesak berkurang bila os istirahat, sakit kepala dan pegal ditengkuk (+). Bunyi mengi (-), batuk (+) tidak berdahak, berdebar-debar (), nyeri dada (-). Demam (-), sembab pada kaki (-), sembab pada mata (-), mual (-), BAB dan BAK tidak ada keluhan. Os dibawa berobat ke IGD RS. BARI.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
Riwayat hipertensi (+) sejak tahun 2007 tidak

terkontrol Riwayat sakit jantung disangkal Riwayat makan obat 6 bulan disangkal Riwayat kencing manis (-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok sejak usia 15 tahun, 2 bungkus

rokok per hari Riwayat minum alkohol disangkal

Pemeriksaan Fisik
STATUS GENERALIS Keadaan Umum Keadaan sakit Kesadaran Tekanan Darah Nadi Temperatur RR Gizi Berat Badan Tinggi Badan IMT
: : : : : : : : : : : Tampak sakit Sakit sedang Compos Mentis 160/100 mmHg 108 x/m regular, isi dan tegangan cukup 36.6 C 32 x/m cukup 52 kg 163 cm 19,54

 Keadaan Spesifik :

Kulit Warna sawo matang, efloresensi tidak ada, pigmentasi dalam batas normal, ikterus pada kulit tidak ada, keringat setempat tidak ada, pucat pada telapak tangan dan kaki tidak ada, sianosis tidak ada, lapisan lemak cukup.
Kelenjar Getah Bening Kelenjar getah bening submandibular, leher, axilla, dan inguinal tidak ada pembesaran, nyeri tekan tidak ada.

Kepala Bentuk bulat, simetris, deformitas tidak ada, perdarahan temporal tidak ada, dan nyeri tekan tidak ada. Mata Eksoftalmus dan Endoftalmus tidak ada, edema palpebra tidak ada, konjungtiva palpebra kedua mata pucat tidak ada, sklera ikterik tidak ada, pupil isokor, refleks cahaya baik, penglihatan kabur pada kedua mata tidak ada, gerakan bola mata ke segala arah dan simetris, lapangan penglihatan baik.

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang perabaan baik. Selaput lendir dalam batas normal. Tidak ditemukan adanya penyumbatan dan perdarahan. Pernapasan cuping hidung tidak ada. Telinga Pada liang telinga tidak ada kelainan, pendengaran baik. Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, pucat pada lidah tidak ada, atrofi papil tidak ada, gusi berdarah tidak ada, stomatitis tidak ada, rhagaden tidak ada, bau pernapasan yang khas tidak ada. Leher Pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, hipertrofi otot sternokleidomastoideus (-), pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, JVP (5+2) cm H2O.

Dada Bentuk thorax normal simetris kanan dan kiri, sela iga tidak melebar, retraksi dinding thorax tidak ada, tidak ditemukan venektasi, dan spider nevi. Paru-paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Statis, dinamis simetris : Stemfremitus kanan = kiri : Sonor di kedua lapangan paru : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung Inspeksi Palpasi

Perkusi

: Iktus kordis tidak terlihat : Iktus kordis teraba pada linea aksilaris anterior sinistra ICS VI : Batas atas jantung linea para

sternalis ICS III Batas kanan jantung linea parasternalis dextra ICS V Batas kiri jantung linea aksilaris anterior sinistra ICS VI Auskultasi : HR: 105x/m, regular, murmur (-), gallop(-)

Abdomen Inspeksi Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Datar, lemas : Nyeri tekan epigastrik (-), hepar dan lien tidak teraba. : tymfani : Bising usus (+) normal

Ekstremitas Atas Kedua ekstremitas atas tampak pucat tidak ada, palmar eritema tidak ada, nyeri otot dan sendi tidak ada, gerakan kesegala arah, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, jari tabuh tidak ada, eutoni, eutropi, tremor tidak ada, edema pada kedua lengan dan tangan tidak ada.

Ekstremitas Bawah Kedua ekstremitas bawah tidak tampak pucat, nyeri otot dan sendi tidak ada, kekuatan +5, refleks fisiologis normal, refleks patologis tidak ada, eutoni, eutrophi, varices tidak dijumpai, pigmentasi dalam batas normal, jari tabuh tidak ada, turgor cukup, edema pretibial tidak ada.
Alat Kelamin Tidak diperiksa

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (7 Mei 2012) Hb : 10,1 g/dl Hematokrit : 32 vol% Leukosit : 14.300 / mm3 Trombosit : 294.000/mm3 Hitung Jenis : 0/3/2/80/13/2

Kimia Klinik (7 Mei 2012)

BSS
Ureum Creatinin Protein Total SGOT

SGPT

: 89 mg/dL : 52 mg/dl (normal : 20-40 mg/dl) : 2,67 mg/dl (normal : 0.9-1.3 mg/dl) : 6.1 g/dl (normal : 6.0-7.8 g/dl) : 24 (<40 U/I) : 28 (<41 U/I)

Pemeriksaan Rontgen Thorax (07 Mei 2012)

Kesan: Cardiomegali

Skor Farmingham untuk pasien ini : Kriteria Mayor Paroxysmal nocturnal dyspneu Distensi vena leher Ronkhi paru Kardiomegali Edema paru akut Gallop S3 Peninggian tekanan vena jugularis Refluks hepatojugular

(+) (+) (+) (+) (-) (-) (+) (-)

Kriteria Minor Edema ekstremitas Batuk malam hari Dispneu deffort Hepatomegali Efusi pleura Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal Takikardi (>120 x/menit)

(+) (+) (+) (+) (-) (-) (-)

Diagnosa Sementara
CHF e.c HHD

Diagnosa Banding
CHF e.c HHD
CHF e.c CAD

Penatalaksanaan
Nonfarmakologi Istirahat duduk Diet Jantung II O2 3 L/menit

Farmakologi IVFD D5% gtt X/menit mikro Aspilet 1x80 mg Amlodipin 1x5 mg OBH syr 3x1 cth Lansoprazole 1x7,5 mg

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam

: dubia ad bonam : dubia ad malam

Rencana Pemeriksaan
ECG
Echocardiograhy Pemeriksaan Na, K, dan Lipid Monitor Balance Cairan

TERIMA KASIH