Anda di halaman 1dari 6

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : TANGGAL :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


I. KETERANGAN PERORANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Nama Lengkap NIP Pangkat dan Golongan Ruang Tempat lahir/Tgl lahir Jenis kelamin Agama Status perkawinan Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Propinsi 9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat badan c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 1 Kegemaran (hobby) 0 x. coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan N Tingkat Nama

Jurusan

STTG/Tanda

Tempat

Nama

o 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 SD SLTP SLTA D.I D.II D.III/ Akademi D.IV S.I S.2 S.3 Spesialis I Spesialis II Profesi

pendidikan

lulus/Ijazan Tahun

kepala sekolah/Dire ktur Dekan/Prom otor

2. Kursus / latihan di dalam dan luar Negeri N O 1 NAMA/ KURSUS/ LATIHAN 2 LAMANYA/TGL/B LN/THN S/D TGL/BLN/THN 3 IJAZAH/TAND A LULUS/SURAT KETERANGAN TAHUN 4 TEMPAT KETERANG AN 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian GOL RUANG PENGGAJI AN BERLAKU TERHITU NG MULAI TGL SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGG AL PERATUR AN YANG DIJADIKA N DASAR

N O

PANGKA T

GAJI POKOK

2.

Pengalaman jabatan/ Pekerjaan MULAI DAN SAMPAI GOLONG AN RUANG PENGGAJI AN SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK PEJABAT NOMOR TANGGA L

N O

JABATAN/PEKER JAAN

IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN N O NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

V. PENGALAMAN N O NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/ Suami N O 1 NAMA 2 TEMPAT LAHIR 3 TANGGAL LAHIR 4 TANGGAL NIKAH 5 PEKERJAAN 6 KETERANG AN 7

2. N O 1

Anak NAMA 2 JENIS KELAMIN 3 TEMPAT LAHIR 4 TANGGAL LAHIR 5 PEKERJAAN 6 KETERAN GAN 7

3. N O 1

Bapak dan Ibu Kandung TGL. LAHIR/ NAMA UMUR 2 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

4. N O 1

Bapak/ Ibu Mertua TGL. LAHIR/ NAMA UMUR 2 3

PEKERJAAN 4

KETERANGAN 5

5. N O 1 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Saudara Kandung JENIS NAMA KELAM IN 2 3

TANGGAL LAHIR/UMU R 4

PEKERJAAN 5

KETERANGA N 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah N O 1 NAMA ORGANISASI 2 KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH.S/D TH 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISAS I 6

2. N O 1

Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3 DALAM TH.S/D TH 4 TEMPAT 5 NAMA PIMPINAN ORGANISAS I 6

NAMA ORGANISASI 2

3. N O 1

Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA KEDUDUKAN NAMA DALAM PIMPINAN DALAM TEMPAT ORGANISASI TH.S/D TH ORGANISAS ORGANISASI I 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN N NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN O 1 2 3 4 1. KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK 2. KETERANGAN BERBADAN SEHAT 3. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

TANGGAL 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

BENGKULU, 2012

JANUARI

LAMNAS NIP.