Anda di halaman 1dari 42

Abstrak : ameloblastoma adalah tumor yang berasal dari sel ameloblast, berupa sel yang tidak berdiferensiasi membentuk

email. Tumor yang multikistik ini tumbuh sangat lambat, terdapat pada orang muda atau dewasa, sering di daerah pre molar atau molar rahang bawah. Ameloblastoma dapat tumbuh sampai besar sekali, namun tidak bermetastasis. Kata kunci : ameloblastoma, multikistik, premolar atau molar, tidak metastasis.

BAB I LAPORAN KASUS


I. IDENTITAS Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Status perkawinan Suku bangsa Tanggal MRS Tanggal KRS : : : : : : : : : : An. Mohamad Khoiron 8 tahun Laki-laki Bendungan, Kraton, Pasuruan Siswa Islam Belum Menikah Indonesia 15-03-2012 31-03-2012

II.

ANAMNESA Keluhan Utama Benjolan pada pipi kiri Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan terdapat benjolan pada pipi kiri sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya gigi berlubang dan gusinya bengkak, kemudian dicabut tapi bengkak atau benjolannya menetap dan lama-kelamaan bertambah besar. Pasien tidak mengeluh nyeri sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu DM (-), HT (-) Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : baik GCS : 456 Keadaan gizi : baik 2

Nadi : 81 x/mnt Suhu : 36 0C Respiratory rate : 24 x/mnt

Status Generalis Kepala / Leher Kepala : anemia (-), ikterus (-), cyanosis (-), dypsneu (-) Leher : deviasi trachea(-), JVP(-), pembesaran KGB(-), nyeri telan(-) Thorax Dada : pergerakan dada simetris, jejas (-), retraksi intercostalis (-) Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : pergerakan nafas simetris : nyeri tekan (-), krepitasi (-) : sonor +/+

Auskultasi : suara nafas vesikuler, rhonki -/- whezzing -/Jantung: Inspeksi : ictus cordis (-) Palpasi : thrill tidak teraba Perkusi : timpani (+) Auskultasi : S1 S2 tunggal Abdomen Inspeksi : Jejas(-) Palapasi : Hepar dan Lien tidak ditemukan pembesaran Nyeri tekan (-) Perkusi : meteorismus (-) Auskultasi : bising usus (+) Ekstremitas Superior Tidak ditemukan adanya ekskoriasi/ vulnus apertum Ekstremitas Inferior Tidak ditemukan adanya ekskoriasi / vulnus apertum

Status Lokalis Regio Mandibula Inspeksi : benjolan (+) Palpasi : konsistensi padat, fix atau tidak mobile, nyeri tekan (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap Hb LED Leukosit DIFF Eo / Ba / St / Sg / Ly / Mo Trombosit HBS Ag MCV MCH MCHC Faal Hemostasis PTT PT Bleeding Time Clothing Time Faal Ginjal Laki2 BUN Serum Creatinin

Hasil

Nilai Normal

11,8 8-17 13.400

L: 13-17,9 gr% P: 11.4-15,1 gr% L: 0-15, P: 0-20 4500-11000/ ml

0 / 0 / 0 / 85 / 15 / 0 1-2/0-1/3/5/40-50/20-40/4-8 377.000 (-) 81 27 23 80-94 26-32 32-36 25,7 38,5 detik 10,7 16,1 detik INR 1,0 1,4 1 5 menit 5 15 menit 150000-350000 / L

38,4 16,2 INR 1,34 130 730

10,8 0,77

4,8-23 g/dL Dws : 0,7-1,2 mg/dL Anak : 0,5-1,2 mg/dL

Faal Hati Laki2 SGOT SGPT 21,3 29,3 0-31 L 0-32 L

Foto X-Ray 1) Foto Thorax

Gambar 1. Foto Thorax PA

2) Foto Kepala

Gambar 2. Foto Skul AP 5

Gambar 3. Foto Skul Lateral

DIAGNOSA KERJA Ameloblastoma Mandibula Sinistra

Tanggal 15 Maret 2012 S: pasien mengeluhkan ada benjolan di pip kiri sejak 4 bulan yang lalu. Awalnya gigi berlubang dan gusi bengkak, kemudian giginya dicabut tapi bengkak atau benjolannya menetap dan bertambah besar. O: N : 81 x / menit S : 36 C RR : 24 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak benjolan Palpasi : teraba massa, konsistensi padat keras, fix atau tidak mobile, nyeri tekan (-) A: Ameloblastoma

Tanggal 16 Maret 2012 S: O: tidak ada keluhan N : 86 x / menit S : 36 C RR : 25 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak benjolan Palpasi : teraba massa, konsistensi padat keras, fix atau tidak mobile, nyeri tekan (-) A: Ameloblastoma

Laporan operasi tanggal 16 Maret 2012 : hemimandibulektomi sinistra dengan autograft costocondral Laporan operasi tanggal 17 Maret 2012 : post reseksi mandibula Laporan operasi tanggal 19 Maret 2012 : post op ameloblastoma (reseksi mandibula)

Tanggal 26 Maret 2012 S: pasien merupakan pindahan dari ICU dengan keluhan nyeri bekas jahitan pada rahang kiri bawah 7

O:

N : 74 x / menit S : 36,5 C RR : 23 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak bekas luka operasi Palpasi : nyeri tekan (+)

A:

Post ameloblastoma hari ke 10

Tanggal 27 Maret 2012 S: O: tangan kanan terasa nyeri, pusing (-), muntah (-) N : 68 x / menit S : 36,5 C RR : 23 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak bekas luka operasi Palpasi : nyeri tekan (+) A: Post ameloblastoma hari ke 11

Tanggal 28 Maret 2012 S: O: mual (+) jika makan, lengan kanan nyeri (+), dada kanan cekot-cekot (+), kadang batuk N : 75 x / menit S : 36,2 C RR : 21 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak bekas luka operasi Palpasi : nyeri tekan (+) A: Post ameloblastoma hari ke 12

Tanggal 29 Maret 2012 S: O: dada kanan cekot-cekot (+), lengan kanan nyeri (+) N : 75 x / menit S : 36,4 C RR : 21 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra 8

Inspeksi : tampak bekas luka operasi Palpasi : nyeri tekan (+) A: Post ameloblastoma hari ke 13

Tanggal 30 Maret 2012 S: O: dada kanan cekot-cekot (+) N : 76 x / menit S : 36,3 C RR : 20 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak bekas luka operasi Palpasi : nyeri tekan (+) A: Post ameloblastoma hari ke 14

Tanggal 31 Maret 2012 S: O: dada kanan cekot-cekot (+) N : 79 x / menit S : 36,4 C RR : 21 x / menit Status Lokalis Regio Mandibula Sinistra Inspeksi : tampak bekas luka operasi Palpasi : nyeri tekan (+) A: Post ameloblastoma hari ke 15

BAB II PENDAHULUAN
Banyak jenis tumor, baik jinak maupun ganas yang berasal dari rahang. Gejala pembengkakan, nyeri, nyeri tekan, dan mobilitas gigi yang tidak dapat dijelaskan, beberapa tumor ditemukan pada pemeriksaan sinar-x, sedangkan yang lain ditemukan pada pemeriksaan rutin dari rongga mulut dan gigi. Pengobatan tergantung pada lokasi dan jenis tumor. Tumor-tumor jinak dapat diamati dan mungkin tidak perlu eksisi bedah, meskipun tumor yang paling membutuhkan reseksi dengan rekonstruksi. Jika awalnya tidak terdeteksi pada x-ray, tumor rahang dapat didiagnosis secara klinis karena pertumbuhan mereka menyebabkan pembengkakan pada wajah, langit-langit, atau ridge alveolar (bagian dari rahang penyangga gigi). Mereka juga dapat menyebabkan nyeri tulang dan nyeri yang hebat. Secara klinis dan histologi, jaringan gigi pada awalnya merupakan jaringan sangat sederhana, kemudian berubah. Jaringan ini terdiri dari beragam sel pembentuk, dan melalui serangkaian perubahan morfologi baik secara fisiologi ataupun biomekanik berkembang menjadi suatu jaringan yang berbeda. Perubahan secara penuh sulit untuk dijelaskan karena jaringan ini merupakan perubahan yang berasal dari jaringan penghubung antara ektodermal dan mesodermal Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang. Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahundan hampir dua pertiga pasien berusia lebih muda dari 40 tahun. Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila. Kira-kira 80% terjadi dimandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio molar dan ramus, Ameloblastoma maksila juga paling umum dijumpai pada regio molar Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus metastasenya yang telah dilaporkan.

10

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI (1,2) Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Hal ini telah dijelaskan sangat tepat oleh Robinson bahwa tumor ini biasanya unisentrik, nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermiten, secara anatomis jinak dan secara klinis bersifat persisten. Ameloblastoma adalah tumor yang berasal dari epitelial odontogenik. Ameloblastoma biasanya pertumbuhannnya lambat, secara lokal invasif dan sebagian besar tumor ini bersifat jinak. II. ANATOMI DAN FISIOLOGI (1,2,3,4,5) Rahang adalah salah satu dari dua struktur yang membentuk, atau berada di dekat jalan masuk, ke mulut. Pada sebagian besar vertebrata, kedua rahang berhadapan secara vertikal, membentuk rahang atas dan bawah, sedangkan pada arthropoda, rahang saling berhadapan secara lateral. Fungsi utama rahang adalah untuk pemasukan makanan, pintu masuk ke mulut, dan atau pemrosesan awal makanan (mengunyah). Istilah rahang juga secara umum digunakan untuk keseluruhan struktur yang membentuk rongga mulut dan berfungsi membuka dan menutup mulut. Rahang terbagi menjadi 2, yaitu Rahang atas (Os Maxilla) dan Rahang bawah (Os Mandibulla)

Gambar 4. Anatomi Tengkorak Manusia 11

Rahang atas (Os Maxilla) adalah rahang yang terletah disebelah atas, dibawah hidung di atasnya rahang bawah. menyusun sebagian dari hidung, dan langit-langit. Rahang bawah (Os Mandibulla) adalah rahang yang terletak di bawah rahang atas. Disini terdapat bagian yang menonjol yang disebut dagu. Rahang atas menempel pada tulang tengkorak bagian temporal. Hal tersebut merupakan satu-satunya hubungan antar tulang dengan gerakan yang lebih bebas. Kerangka wajah berfungsi untuk melindungi otak; rumah dan melindungi organ arti penciuman, penglihatan, dan rasa, dan memberikan kerangka di mana jaringan lunak wajah dapat bertindak untuk memfasilitasi makan, ekspresi wajah, pernapasan, dan pidato. Tulang utama dari wajah adalah rahang atas, rahang bawah, tulang frontal, tulang hidung, dan zygoma. Anatomi tulang wajah adalah kompleks, namun elegan, dalam kesesuaian untuk melayani banyak fungsi.

Gambar 5. Anatomi Tulang Mandibula

Mandibula adalah tulang rahang bawah pada manusia dan berfungsi sebagai tempat menempelnya gigi geligi rahang bawah. Mandibula berhubungan dengan basis kranii dengan adanya temporo-mandibular joint dan disangga oleh otot otot mengunyah. 12

Mandibula dipersarafi oleh saraf mandibular, alveolar inferior, pleksus dental inferior dan nervus mentalis. Sistem vaskularisasi pada mandibula dilakukan oleh arteri maksilari interna, arteri alveolar inferior, dan arteri mentalis. Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masingmasing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang. Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.

Gambar 6. Persyarafan di Regio Mandibula

Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus, sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan 13

tragus. Antara prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial ramus mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe.

Gambar 7. Pembuluh darah di Regio Mandibula

Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna. Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna. N.alveolaris inferior cabang dari n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris daerah dagu dan bibir bawah. Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter, m. temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan m.digastrikus, walaupun 14

tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan.

Gambar 8. Otot-otot pengunyah

Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu : Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian

temporomandibuler. Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu : a. b. Fase membuka Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevbator hanya terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras diantaranya akhir fase menutup. c. Fase menutup Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot elevator. Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang baik dibutuhkan :

15

Tulang mandibula yang utuh dan rigid Oklusi yang ideal Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.

III. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI (6) Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, ameloblastoma merupakan tumor yang berasal dari epithel odontogenik, akan tetapi pemicu transformasi neoplastik pada epitel tersebut belum diketahui secara pasti. Epitel yang terlibat dalam formasi ameloblastoma yaitu dapat berasal dari : a. Sel rest organ enamel Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata. b. Sisa selubung Hertwig atapun epitel Malassez Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik. c. Batas epitelial kista odontogenik, terutama kista dentigenous Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma. d. Sel basal dari permukaan epitel yang membentuk rahang Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan dengan epiteluim oral. e. Perkembangan organ enamel f. Epitel heterotropik dan bagian tubuh lain terutama kelenjar hipofisis g. Sel basal oral mukosa

16

Ada indikasi bahwa ameloblastoma disertai kista folikular dan disertai oleh gigi yang tidak erupsi di dalam lumen kista. Hasil studi menyatakan bahwa banyak kasus ameloblastoma berasal dari kista folikular atau struktur folikular gigi yang impaksi yang memperlihatkan adanya proliferasi ke arah ameloblastik. Hanya sedikit sedikit sekali yang diketahui tentang penyebab ameloblastoma, namun dikenal beberapa faktor penunjang seperti infeksi rongga mulut, pencabutan gigi, dan trauma pada gigi atau rahang. Pada ameloblastoma tidak terdapat odontoblas yang menyebabkan efek induksi tidak hadir dan ameloblas yang sudah matang tidak berdiferensiasi sehingga tidak terjadi pembentukan enamel. Sel-sel kolumnar dan kuboideal yang mengelilingi epitelium neoplastik mengindiksikan terbentuknya preameloblas. Lesi dimulai di dalam tulang konselus, dan secara lambat lesi meluas menyebabkan resorbsi tulang. Seiring dengan pembesaran lesi, maka akan terjadi ekspansi tulang, baik di bagian bukal maupun lingual. Hal ini dapat menyebabkan salah satu perbedaan ameloblastoma dengan kista. Pada kista jarang menyebabkan ekspansi tulang bagian lingual. Jaringan tumor juga dapat menjalar ke tulang trabekular tanpa terlihat adanya resorbsi. Lesi yang terbentuk dapat berbentuk solid, microcytstic, atau dapat menjadi satu atau lebih ruang kista yang besar. Formasi microcyst dapat terbentuk sebagai hasil proses degenratif pada pusat pulau-pulau epitel. Dilaporkan juga bahwa kista juga dfapat berkembang sebagai hasil dari degenerasi stroma. Area kista biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrosa, tulang septa juga dapat hadir dan dapat dilihat melalui spesimen kering.

Gambar 9. Kemungkinan sumber penyebab ameloblastoma 17

IV. JENIS-JENIS AMELOBLASTOMA (7,8) Ada tiga tipe subtipe yang secara klinis dan radiografis sangat berbeda, antara lain : 1) Conventional solid atau tipe solid/multikistik 2) Unicystic atau tipe unikistik 3) Peripheral (extraosseous) atau tipe ekstraosseus/periferal Selain itu, ameloblastoma juga terbagi atas beberapa subtipe biologik yang terdiri dari : 1) Solid ameloblastoma 2) Cystic ameloblastoma 3) Peripheral ameloblastoma 4) Malignant ameloblastoma 5) Ameloblastic carcinoma

Gambar 10. Ameloblastoma subtipe klinis A. Tipe multikistik B. Tipe Unikistik C. Tipe Periferal Tipe solid atau multikistik Tumor ini menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukan angka prevalensi yang sama pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada predileksi jenis kelamin yang signifikan. Sekitar 85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering pada daerah molar di sekitar ramus asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior. Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat pemeriksaan radiografis. Gambaran klinis yang sering muncul adalah pembengkakan atau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika tidak dirawat, lesi akan tumbuh

18

lambat membentuk massa yang masif. Rasa sakit dan parastesia jarang terjadi bahkan pada tumor yang besar. Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam tipe histologis tapi hal ini tidak memperngaruhi perawatan maupun prognosis. Tipe solid atau multikistik tumbuh invasif secara lokal memiliki angka kejadian rekurensi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis. Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan angka terjadi rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu, ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini. Tipe unikistik Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda dengan rata-rata usia 35 tahun, 50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua dan ke tiga kehidupan dan dominan terjadi pada regio gigi molar ke tiga mandibula. Lebih dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior. Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak berhubungan dengan gigi yang tidak erupsi. Secara mikroskopi lesi hampir menyerupai kista dengan terdapat peetumbuhan intraluminal atau mural pada ameloblastoma. Ketika bagian terbesar dari tumor protrusif secara luminal, maka istilah ameloblastoma lumina digunakan, sedangkan ketika sel-sel tumor mayor menginvasi dinding fibros, maka istilah ameloblastoma mural digunakan. Terdapat tiga variasi tipe histopatologis dari ameloblastoma tipe unikistik. Tipe pertama adalah ameloblastoma intraluminal yang terdiri dari satu atau lebih nodul ameloblastoma yang terproyeksi dari batas kista ke dalam lumen kista. Nodul dapat relatif kecil atau besar dan mengisi lumen kista. Tipe ke dua adalah ameloblastoma luminal dimana tumor dibatasi oleh permukaan luminal kista dan lesi terdiri dari dari dinding kista fibrosa yang tersusun atas epitelium ameloblastik total atau parsial. Tipe ke tiga adalah ameloblastoma mural, pada tipe ini dinding fibrosa kista diinfiltrasi oleh ameloblastoma tipe folikular atau pleksiform.

19

Secara radiologi berupa gambaran radiolusensi unilokular luas yang mengelilingi mahkota gigi yang tidak erupsi melibatkan seluruh ramus dan meluas sampai ke proseus koronoid atau radiolusensi unilokuler pada apikal gigi yang menyerupai kista radikular. Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai ameloblastoma unikistik pertama sekali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan Martinez. Mereka melaporkan bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan menyarankan enukleasi simple sebagai perawatannya. Studi menunjukan secara klinis enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60%. Dengan demikian enukleasi simple merupakan perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan perawatan yang lebih radikal dengan osteotomi periferal atau terapi krio dengan cairan nitrogen atau keduanya lebih sesuai untuk tumor ini. Tipe periferal/ekstraosseus Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang di bawahnya. Periferal ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang biasanya halus atau granular. Tumor ini diyakini mewakili 2 % sampai 10% dari seluruh kasus ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 70% dari ameloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramus dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. Beberapa penulis lebih suka

mengklasifikasikan mereka ke dalam hamartoma daripada neoplasma dan tumor ini biasnya bersifat jinak, tidak mengalami rekurensi setelah eksisi simpel komplit. Perawatan yang direkomendasikan untuk tumor ini berbeda dengan perawatan tumor tipe lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal pada jaringan lunak superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi lokal dengan

mengikutsertakan sebagian kecil dari margin jaringan yang normal. Margin inferior harus diikutkan periosteoum untuk menyakinkan penetrasi sel tumor ke tulang tidak terjadi. 20

Gambar 11. Periferal Ameloblastoma Variasi keganasan Lesi dengan variasi keganasan relatif terjadi pada grup usia muda ( 30 tahun) dan lebih sering terlihat mandibula dibandingkan maksila. Berdasarkan definisi, lesi dapat bermetastasis ke nodus limfa lokal. Lesi ganas terbagi menjadi 2 subtipe yaitu malignant ameloblastoma dan ameloblastik karsinoma. Istilah malignant

ameloblastoma didasarkan pada tumor yang meperlihatkan gambaran histoptalogis ameloblastoma baik pada tumor primer maupun deposit metastasis. Istilah ameloblastik carcinoma digunakan untuk ameloblastoma yang mempunyai gambaran sitologik keganasan pada tumor primer rekurensi, atau deposit metastasis. Dengan kata lain, malignant ameloblastoma merupakan tumor metastatik yang masih menyerupai ameloblastoma dengan tidak terdapat transformasi histologik, sedangkan ameloblastik karsinoma terdapat transformasi keganasan secara histopatologik pada komponen epitelial. Malignant ameloblastoma terjadi pada rentang usia 4-75 tahun dengan rata-rata insiden terjadi pada usia 30 tahun. Penenmuan radiologik pada malignant ameloblastoma sama seperti ameloblastoma yang tidak bermetastasis, sedangkan ameloblastik karsinoma merupakan lesi yang lebih agresif dengan batas lesi yang tidak jelas dan destruksi tulang kortikal. Tampilan mikroskopik pada malignant ameloblastoma tidak berbeda dengan ameloblastoma jina, sedangkan pada ameloblastik karsinoma terdapat gambaran sitologik keganasan termasuk peningkatan rasio nuklear/sitoplasmik, nuklear hipokrmatism, dan terdapat motosis. Nekrosis pulau-pulau

21

tumor dan area kalsifikasi distrofik dapat juga hadir. Tampilan ameloblastik karsinoma pada tahap akhir akan menyerupai karsinoma sel skuamosa.

V. GAMBARAN KLINIS (7,8) Ameloblastoma sering terjadi pada orang dewasa, secara dominan terjadi pada dekade empat dan lima kehidupan. Rentang usia insiden ameloblastoma juga luas yaitu mulai dari usia anak samapi usia lanjut, serta dapat terjadi baik pada laki-laki maupun perempuan. Pada analisis di lebih dari 1000 kasus yang dilakukan, disebutkan bahwa ameloblastoma lebih sering terjadi pada grup usia 20-49 tahun, dengan rata-rata terjadi pada usia 39 tahun. Tidak terdapat predileksi jenis kelamin pada kejadian ameloblastoma. Area gigi molar merupakan area yang paling sering terjadi, baik di mandibula maupun di maksila. Sekitar 80% tumor terjadi di mandibula, dengan 70% tumbuh di regio molar dan ramus asenden, 20% terjadi di regio premolar, dan 10% terjadi di regio anterior. Tumor ini biasanya tumbuh lambat dan membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk menghasilkan manifestasi gejala subjektif. Namun, tumor dapat tumbuh dengan cepat dan memperlihatkan kecenderungan untuk menjadi ganas. Perkembangan tumor biasanya tanpa rasa sakit atau asimptomatik jika tidak terdapat tekanan pada filamen saraf dan komplikasi infeksi sekunder. Pergerakan gigi atau maloklusi dapat menjadi tanda awal ameloblastoma. Ameloblastoma sering timbul pada daerah gigi yang tidak erupsi. Gejalanya diawali dengan rasa sakit, disusul dengan deformitas wajah. Rasa sakit terkadang menyebar sampai ke struktur lain disertai dengan terdapatnya ulkus dan pelebaran jaringan

periodontal (gum disease). Lesi ini dapat terlihat lebih awal pada pemeriksaan gigi secara rutin, dan biasanya penderita merasakan adanya asimetri wajah secara bertahap. Pasien tidak mengalami keluhan rasa sakit, parestesi, fistula, formation ulcer, atau mobilitas gigi. Apabila lesi membesar, dengan pemeriksaan palpasi terasa sensasi seperti tulang yang tipis. Jika telah meluas merusak tulang, maka abses terasa fluktuasi, kadang-kadang erosi dapat terjadi melalui kortikal plate yang berdekatan dengan daerah invasi, dan berlanjut ke jaringan lunak yang berdekatan. Terdapat dugaan bahwa lesi ini lebih sering muncul pada ras kulit hitam. Telah ditemukan pada individu usia tiga tahun, bahkan dilaporkan pernah terjadi pada usia 80 thn. Namun sebagian besar terjadi pada usia rata-rata 40 thn. Ameloblastoma berkembang secara perlahan dan beberapa kasus ditemukan 95% keluhan utama, yaitu berupa abses

22

pipi, gingival dan palatum durum, sedangkan pada ameloblastoma maksilaris belum sering ditemukan. Lesi yang tidak diobati dapat berkembang menjadi lebih besar, terutama bila terjadi pada maksila, dapat meluas ke struktur vital seperti mencapai dasar kranial, bahkan ke sinus paranasal, orbital, nasopharyng sampai dasar tengkorak. Ameloblastoma tumbuh di dalam tulang rahang dan secara makroskopi, tumor menyebabkan perluasan atau ekspansi tulang rahang dengan menginfiltrasi tulang kanselus. Perluasan tumor dapat mengekspansi tulang bukal, lingual, maupun palatal. Tekanan dapat terjadi, terutama di regio sinus maksila, serta dapat menyebabkan kehilangan gigi. Tumor biasanya mengabsorbsi alveolus di sekeliling akar gigi dan dapat dapat mengabsorbsi akar gigi. Ameloblastoma tumbuh dengan cara menginvasi jaringan lunak dan menghancurkan tulang atau menyebabkan resorbsi osteoklas. Selain bersifat invasif, ameloblastoma juga mempunyai kecenderungan untuk kambuh, oleh karena itu, tumor ini biasanya dipertimbangkan sebagai tumor ganas lokal. Disebutkan juga bahwa pada kasus yang jarang fragmen tumor dapat bermetastasis melalui paru-paru melalui aspirasi.

Gambar 12. Lesi Ameloblastoma di maxilla (kiri) dan mandibula (kanan)

VI. GAMBARAN HISTOPATOLOGIS (7,8) Secara mikroskopik, ameloblastoma dikarakterisasikan dengan pulau-pulau epitel yang berada di dalam stroma jaringan ikat kolagen fibrosa. Ameloblastoma menunjukan berbagai macam variasi pola histologi bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari follikular, pleksiform, akantomosa, sel granular dan tipe sel basal. Tumor sering memperlihatkan dua bentuk histopatologis utama yaitu bentuk folikular dan pleksiform. Menurut Andersen, dua atau lebih dari tampilan histopatologis dapat terjadi di dalam tumor yang sama.

23

1) Tipe Folikular Ameloblastoma tipe folikular menunjukan gambaran histologi yang tipikal dengan adanya sarang-sarang folikular, sel-selnya tersusun atas pulau-pulau atau folikel yang masing-masing menyerupai bentuk organ enamel benih gigi yang sedang berkembang. Sel-sel tumor terdiri dari sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar atau kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata. Sel-sel perifer menyerupai ameloblas tapi hanya terdapat sedikit prosesus Tomes dan tidak membentuk enamel atau menginduksi perubahan jaringan ikat diantaranya. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan menghasilkan pembentukan kista. Formasi mikrokista terjadi dan dengan bergabungnya kista-kista kecil ini, maka area yang besar akan terbentuk di dalam tumor. Area kecil dari metaplia skuamosa jarang terjadi dan pada tumor yang memperlihatkan mataplasia skuamosa jarang terjadi dan pada tumor yang memperlihatkan metaplasia skuamosa yang meluas dengan disertai keratinisasi maka istilah ameloblastoma akantomosa biasanya diaplikasikan.

Gambar 13. Ameloblastoma tipe follikular 2) Tipe Pleksiform Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yang berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma terbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematous fibrous yang mengalami degenerasi kistik.

24

Gambar 14. Ameloblastoma tipe pleksiform

3) Tipe Akantomosa Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adannya squamous metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil terbentuk di tengah sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat.

Gambar 15. Tipe Akantomosa

4) Tipe Sel Granular Pada ameloblatoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal. Hartman melaporkan 20 kasus dari ameloblastoma tipe sel granular dan menekankan bahwa tipe sel granular ini cenderung merupakan lesi agresif ditandai dengan kecenderungan untuk rekurensi bila tidak dilakukan tindakan 25

bedah yang tepat pada saat operasi pertama. Sebagai tambahan, beberapa kasus dari tumor ini dilaporkan pernah terjadi metastasis.

Gambar 16. Tipe sel granular

5) Tipe Sel Basal Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaranlembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai.

Gambar 17. Tipe sel basal

26

VII. GAMBARAN RADIOLOGI (7,8) Secara radiologi, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multilokular atau unilokular. Ameloblastoma secara radiologis dapat berupa tampilan unilokular dan kadang sulit dibedakan dengan kista dentigerous atau defek radiolusen yang lainya di dalam tulang rahang. Berikut ini akan dibahas mengenai kedua gambaran tersebut. a. Multilokular Pada tipe ini, tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopsi akar jarang terjadi tapi kadang-kadang dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.

Gambar 18. Multiokular ameloblastoma

b. Unilokular Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran roentgen.

27

Gambar 19. Ameloblastoma tipe uniokular

Selain itu, ameloblastoma juga dapat diklasifikasikan berdasarkan tampilan klinis dan radiografi, yaitu : 1) Conventional solid atau multicystic intraosseus ameloblastoma, dengan tampilan radiografis sering terbentuk radiolusen multilokuler dan mempunyai struktur internal tulang septa yang radioopak. Tumor jenis ini mempunyai dua tampilan, yaitu soap bubble ketika lokul radiolusen besar dan honeycomb ketika lokul radiolusen kecil. Biasanya terjadi ekspansi tulang kortikal bukal dan lingual, serta dapat terjadi resorbsi akar gigi tetangga. 2) Unicystic ameloblastoma, dengan tampilan radiografis berupa gambaran radiolusensi unilokular yang mengelilingi mahkota gigi yang tidak erupsi atau radiolusensi unilokular pada apikal gigi yang menyerupai kista radikular. 3) Extra-Osseus atau tipe periferal, dengan tampilan radiografis berupa lesi yang memperlihatkan variasi dari keterlibatan tulang dan biasanya disertai oleh resorbsi akar gigi tetangga.

VIII. DIAGNOSIS (9) a. Pemeriksaan klinis Pada tahap yang sangat awal, riwayat pasien asimtomatis. Tumor tumbuh secara perlahan selama bertahun-tahun dan ditemukan pada rontgen foto. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan. Degan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan, biasanya 28

pada bagian bukal mandibula dan dapat mengalami perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Sisi yang paling sering dikenai adalah sudut mandibula dengan pertumbuhan yang meluas karamus dan kedalam badan mandibula. Secara ekstra oral dapat terlihat adanya pembengkakan wajah dan asimetri wajah. Sisi asimetri tergantung pada tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan pada saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Ukuran tumor yang bertambah besar dapat menyebabkan gangguan pengunyahan dan penelanan. b. Pemeriksaan radiologis Tampak radiolusen unilokular atau multilokular dengan tepi berbatas tegas. Tumor ini juga dapat memperlihatkan tepi kortikal yang berlekuk, suatu gambaran multilokular dan resobsi akar gigi yang berkontak dengan lesi tanpa pergeseran gigi yang parah dibanding pada kista. Tulang yang terlibat digantikan oleh berbagai daerah radiolusen yang berbatas jelas dan member lesi suatu bentuk seperti sarang lebah atau gelembung sabun. Kemungkinan juga ada radiolusen berbatas jelas yang menunjukkan suatu ruang tunggal. c. Pemeriksaan patologi anatomi Kandungan tumor ini dapat keras atau lunak, tetapi biasanya ada suatu cairan mucoid berwarna kopi atau kekuning-kuningan. Kolesterin jarang dijumpai. Secara makroskopis ada dua tipe yaitu tipe solid (padat) dan tipe kistik. Tipe yang padat terdiri dari massa lunak jaringan yang berwarna putih keabu-abuan atau abu-abu kekuning-kuningan. Tipe kistik memiliki lapisan yang lebih tebal seperti jaringan ikat dibanding kista sederhana. Daerah-daerah kistik biasanya dipisahkan oleh stroma jaringan fibrous tetapi terkadang septum tulang juga dapat dijumpai. Mikroskopis terdiri atas jaringan tumor dengan sel-sel epitel tersusun seperti pagar mengelilingi jaringan stroma yang mengandung sel-sel stelate retikulum, sebagian menunjukkan degenerasi kistik.

29

IX. DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (10) Ameloblatoma dapat di-differential diagnosis dengan beberapa penyakit, diantaranya : 1) Kista Dentigerous 2) Kista Primordial 3) Odontogenik Keratosis 4) Odontogenik Myxoma 5) Ossifying Fibroma

X. PENATALAKSANAAN (9,13) Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten. Pada beberapa literatur juga ditemukan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi. Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai jaringan sehat yang berada di bawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan Karnoy. Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi paska operasi ditujukan untuk mengurangi insidensi rekurensi dan harus dilakukan secara rutin. Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif tapi Andra (1949) melaporkan bahwa terapi dengan X-ray dan Radium mempunyai efek dalam menghambat pertumbuhan lesi ini. Waldron dan Worman (1931) melakukan enukleasi pada ameloblastoma yang kecil, sementara sebagian penulis merekomendasikan reseksi total maupun reseksi sebagian untuk kasus yang lebih besar. Bagaimanapun, ahli bedah yang pertama kali melakukan operasi kasus ameloblastoma memiliki kesempatan terbaik untuk mengobati pasien. Byars dan Sarnat (1945) menyimpulkan bahwa ameloblastoma harus dienukleasi bila uniokular, dikauterisasi dengan panas atau bahan kimia dan jika multiokular direseksi dengan mengikutkan sedikit tulang yang normal jika ekstensif. Rankow dan Hickey (1954) meninjau ulang 29 kasus ameloblastoma dan menemukan bahwa insidensi terjadi rekurensi sebanyak 91% jika dilakukan kuretase lokal, sementara tidak terjadi rekurensi jika dilakukan reseksi (18 kasus). 30

Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati ameloblastoma antara lain: 1) Enukleasi Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Weder (1950) pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diinvasi oleh sel tumor. Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveks dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigigigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan. 2) Eksisi Blok Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabila ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direseksi di bawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, dengan bur leher panjang Henahan. Osteotom digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segmen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang yang normal dan tanpa merusak border tulang. Setelah meletakkan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.

31

Gambar 20. Eksisi Blok

3) Hemimandibulektomi Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembuangan angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai ke regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan Andy Gump Deformity. Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila diperlukan) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah. 17 Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikal dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudian dibelokkan secara horizontal sekitar inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi pendarahan karena adanya neurovaskular.

32

Gambar 21. Pola Insisi pada Hemimandibulektomi

Permukaan dalam mandibula secara perlahan-lahan dibuka dengan mendiseksi mukosa oral. Dengan menggunakan gigli saw pemotongan dilakukan secara vertikal di daerah mentum. Hal ini akan memisahkan mandibula secara vertikal. Mandibula terbebas dari otot yang melekat antara lain muskulus depressor labii inferior, depressor anguli oris dan platysma. Bagian mandibula yang akan direseksi dibebaskan dari perlekatannya dari mukosa oral dengan hati-hati. Setelah itu, komponen rahang yang mengandung massa tumor dieksisi dengan margin yang cukup.18 Bagian margin dari defek bedah harus dibiopsi untuk pemeriksaan untuk menentukan apakah reseksi yang dilakukan cukup atau tidak. Jika bagian itu bebas dari tumor, bagian ramus dan kondilus mandibula harus dipertahankan untuk digunakan pada rekonstruksi yang akan datang. Ramus paling baik dipotong secara vertikal. Ketika mandibula disartikulasi, maka ada resiko pendarahan karena insersi temporalis dan otot pterygoid lateral dipisahkan. Hal ini dapat dihindari dengan membiarkan kondilus dan prosessus koronoid berada tetap in situ. Setelah hemimandibulektomi, penutupan luka intraoral biasanya dilakukan dengan penjahitan langsung.

33

Gambar 22. Tipe umum dari reseksi mandibula A. Dengan keterlibatan kondilus B.Tanpa pembuangan kondilus

Gambar 23. Teknik Operasi Hemimandibulektomi (A) Desain Insisi (B) Insisi full thickness sampai mencapai mandibula (C) Kondilus didisartikulasikan dari TMJ (D) Defek setelah dilakukan reseksi mandibula.

34

4) Hemimaksilektomi Akses ke maksila biasnya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson. Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari maksila dan dari ethmoid.

Gambar 24. Pola Insisi Weber Fergusson dan Pemotongan tulang pada subtotal maksilektomi

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan oscillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan mengunakan chisel dan gunting Mayo dan kemudian dilakukan pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk mengkontrol pendarahan. Setelah hemostasis terjadi, manajemen maksilektomi yang tepat dapat membantu ahli prostodonsia untuk merehabilitasi pasien. Semua bagian tulang yang tajam dihaluskan. Prosesus koronoid harus diangkat, karena dekat dengan margin lateral defek yang akan menyebabkan penutup protesa lepas ketika mulut dibuka. Flap yang ada pada mukosa dikembalikan menutupi margin medial tulang. Skin graft kemudian dijahit ke tepi luka, lebih baik hanya lembaran tunggal. Permukaan dibawah flap pipi, tulang, otot 35

periorbita dan bahkan dura semuanya ditutup. Graft dipertahankan dengan packing iodoform gauze yang diisi benzoin tincture. Packing yang cukup digunakan untuk mengisi kembali kontur pipi. Obturator bedah yang sudah dibuat oleh ahli prostodonsi direline dengan soft denture reliner sehingga dapat mendukung packing dan menutup defek. Obturator dapat dipasangkan ke gigi-gigi secara fixed atau tidak, tergantung kondisi individual pasien. Flap pipi kemudian dikembalikan dan menutup lapisan.

XI. REKONSTRUKSI PASCA BEDAH (11, 12, 13, 14) 1. Pemakaian protesa obturator Pemasangan protesa palatal secara imidiate telah menjadi perawatan standard setelah dilakukan maksilektomi atau palatektomi, kecuali digunakan rekonstruksi free flap. Cacat bedah dapat memberikan efek samping terhadap kesehatan fungsional dan psikologis pasien. Tujuan dari rekonstruksi adalah untuk mengembalikan fungsi bicara, fungsi pencernaan, menyediakan dukungan terhadap bibir dan pipi dan membangun kembali proyeksi midfacial. Pasien yang menjalani reseksi maksila akan direhabilitasi dalam tiga fase masngmasing fase memerlukan protesa obturator yang akan mendukung kesembuhan pasien. Ketiga obturator protesa ini adalah obturator bedah, obturator interim, dan obturator definitif. Obturator Bedah Rehabilitasi prostodontik dimulai dengan obturator bedah yang mana dimasukkan pada waktu bedah untuk membantu mempertahankan packing, mencegah kontaminasi oral dari luka bedah dan skin graft dan memungkinkan pasien untuk berbicara dan menelan selama periode postoperasi inisial.21 Protesa ini akan digunakan kira-kira 5 sampai 10 hari. Obturator Interim Obturator bedah akan dikonversi menjadi obturator interim dengan penambahan bahan-bahan lining untuk adaptasi terhadap defek. Protesa interim ini secara periodik akan direadaptasi dan direline kembali untuk menyesuaikan terhadap perubahan dimensional selama proses penyembuhan jaringan defek. Proses ini akan meningkatkan kenyamanan dan fungsional pasien. Tujuan dari

36

obturator ini adalah mengembalikan fungsi bicara dengan mengembalikan kontur palatal. Protesa ini akan digunakan sekitar dua sampai enam bulan. Obturator Defenitif Obturator defenitif akan dibuat ketika penyembuhan jaringan dan kontraksi telah selesai. Pembuatan protesa defenitif sebelum kontur jaringan stabil memerlukan penyesuaian termasuk perubahan posisi gigi atau penyesuaian terhadap bagian perifer protesa.

Gambar 26. Obturator A. Defek palatal, B. Obturator bedah, C. Obturator interim, D.Obturator defenitif

2. Penggunaan plat Tujuan dari rekonstruksi mandibula adalah membangun kontinuitas mandibula, membangun osseus alvelolar bases dan koreksi terhadap defek jaringan lunak. Pada umumnya kehilangan mandibula yang diakibatkan karena proses patologis akan meninggalkan jaringan lunak yang akan sembuh. Bila dilakukan mandibulektomi akan 37

menghasilkan defek tulang yang besar dan jaringan lunak. Defek pada mandibula bagian lateral lebih dapat ditoleransi dan tidak membutuhkan rekonstruksi. Kebalikannya defek pada anterior mandibula akan menimbulkan kecacatan fungsional dan kosmetik yang parah. Waktu yang tepat untuk melakukan rekonstruksi masih diperdebatkan. Pada literatur disebutkan ada berbagai macam metode yang digunakan untuk mengembalikan defek pada mandibula. Metode ini dapat diklasifikasikan dalam 3 kategori dasar yaitu bahan alloplastik, bahan alloplastik dengan tulang dan tulang autogenous. Bahan alloplastik telah digunakan secara luas pada rekonstruksi mandibula dalam bentuk kawat atau plat, material organik (kalsium aluminat, kalsium apatit, kalsium sulfat) dan bahan sintetik (metilmetakrilat, proplas dan teflon). Dari semuanya, plat rekonstruksi biasanya dibuat dari stainless steel, AO Plates (Arbeitsgemeinschaft fur Ostheosynthefragen Plate) , vitallium dan titanium (titorp plates). Komplikasi yang umum terjadi meliputi ekstrusi/ekspose plat, kehilangan sekrup, dan fraktur plat. Plat rekonstruksi mandibula memiliki keuntungan dari segi : Tidak membutuhkan donor Pengeluaran Kontur yang baik Kemampuan membentuk kondilus

Gambar 27. Plat AO

38

3. Bone graft Selain menggunakan bahan non biologikal pada rekonstruksi pasca bedah ameloblastoma, bahan-bahan biologikal seperti tulang yang diambil dari tubuh pasien juga dapat digunakan. Penggunaan bahan-bahan dari material yang terdapat dari tubuh pasien itu sendiri tentunya akan mengurangi resiko terjadinya infeksi ataupun penolakan yang nantinya akan terjadi jika bahan yang digunakan tidak sesuai dengan kondisi tubuh pasien. Prosedur pembedahan untuk menggantikan tulang yang hilang dalam memperbaiki kekurangan tulang yang terjadi pada proses pembedahan reseksi mandibula yang sangat kompleks kadang menimbulkan risiko kesehatan yang signifikan kepada pasien, atau gagal untuk menyembuhkan dengan benar. Pada dasarnya ada 2 macam cara untuk menggantikan tulang mandibula yang hilang pada proses operasi ameloblastoma, diantaranya adalah : Cangkok tulang (Autograft,Homograft) Cangkok tulang (Cangkok tulang dengan vaskularisasi /tanpa vaskularisasi)

Umumnya untuk mengurangi resiko penolakan yang akan terjadi pada tubuh pasien, biasanya digunakan pencangkokan tulang secara autograft atau autogenous

bonegrafting misalnya bisa dicangkok dari tulang iga, krista iliaka dan tibia serta dapat juga secara kombinasi aloplastik material dengan autogenous bone grafting.

Gambar 28. Rekonstruksi dengan primary bone graft menggunakan plate dan graft dari Crista Iliaca pada reseksi mandibula

39

Gambar 29. Rekonstruksi dengan primary bone graft menggunakan plate dan graft dari Tulang Iga (costae) pada reseksi mandibula

4. Rekonstruksi dengan Kirschner Wire Pada rekonstruksi dengan Kirschner wire menggunakan kawat 1,2 mm, dibentuk sedemikian rupa sesuai bentuk segmen mandibula yang direseksi. Ujung kawat dibentuk dan dimasukkan pada medula sisa mandibula. Setelah itu pada jarak 1 cm dari tepi bawah mandibula dan tepi potongan mandibula dilubangi dengan bor. K wire difiksasi dengan kawat 0,4 mm. Pada

hemimandibulektomi, ujung K wire pada sisi temporomandibular joint dibentuk menyerupai kondilus dan dijahitkan pada kapsul temporo- mandibular joint dengan benang sutera no 1. Selanjutnya mukosa dijahit degan dexon atau vicryl 3.0 delujur dan dilakukan jahitan penyangga (overhecting) dengan memakai benang yang sama. Pasang redon drain. Luka operasi ditutup lapis demi lapis, subkutan dan platysma dijahit dexon/vicryl 4.0 kulit dijahit simpul memakai nylon 5.0.

Gambar 30. Rekonstruksi dengan Kirschner Wire menurut defek mandibula

40

XII.

PROGNOSIS (15) Prognosis ameloblastoma yang baik, jika dirawat tepat waktu. Tingkat kekambuhan tinggi dan dengan demikian rutin check up harus dilakukan untuk setidaknya 10 tahun. Tingkat kekambuhan yang tinggi ini kemungkinan dapat timbul karena tidak sempurnanya tindakan operasi, yaitu : (1) pada jaringan spongiosa, sebaiknya tindakan yang dilakukan harus lebih cepat dengan reseksi, dan sebaiknya 1 cm jaringan sehat disekitarnya harus turut diambil. (2) Jaringan kortikal sebaiknya direseksi secara terpisah, (3) Mukosa yang melapisi prosesus alveolar, sebaiknya direseksi juga.

41

DAFTAR PUSTAKA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Richard S. Snell, MD, PhD. Anatomi Klinik. Jakarta. EGC, 2000 R. Sjamsuhidayat, Wim de Jong, editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta. EGC,2005 http://id.wikipedia.org/wiki/Rahang http://emedicine.medscape.com/article/835401-overview#a1 http://emedicine.medscape.com/article/835401-overview#aw2aab6b3 www.lontar.ui.ac.id/file?file=digital/124852-R19-BM www.pdgi-online.com/v2/index.php?option=com_content repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/16776/.../Chapter%20II.pdf http://herrysetyayudha.wordpress.com/2012/03/25/diagnosa-dan-penangananameloblastoma-adamantinoma/

10. http://www.pdgi-online.com/v2/index.php?option=com_content&task=view&id=711 11. pustaka.unpad.ac.id/.../Proses_Penyembuhan_Ameloblastoma_Pasca 12. http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/18/reseksi-mandibula/ 13. images.kingsts.multiply.multiplycontent.com/ 14. http://www.oralsurgerysandiego.com/images.htm 15. http://www.healthline24x7.com/diseases/tumors-andcancers/ameloblastoma/prognosis

42