Anda di halaman 1dari 5

Pemberian Nutrisi Parenteral pada Penderita Gangguan Pencernaan

dr. Hendrotomo dan dr. Muhardi Bagian Anestesiologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

PENDAHULUAN Penderita dengan gangguan pada saluran pencernaan sering berada dalam keadaan nutrisi yang buruk. Pemberian makanan secara per oral sering tidak efektif lagi untuk mengatasi keadaan karena adanya gangguan pengolahan dan penyerapan makanan. Dalam hal ini pemberian nutrisi harus diganti secara parenteral. Kita dapat memberikan air, kalori, karbohidrat, asam amino, lemak, elektrolit, vitamin dalam susunan yang optimal, melalui kateter vena sentral untuk jangka waktu lama. Sekarang kita tidak hanya sanggup mempertahankan homeostasis, tetapi juga dapat mengusahakan proses anabolik, penyembuhan luka dan pertumbuhan pada penderita dengan berbagai gangguan nutrisi. Tujuan utama pemberian nutrisi secara parenteral ialah : mempertahankan sirkulasi mencukupi dan mempertahankan keseimbangan air dan elektrolit mencegah dan mengganti kehilangan jaringan tubuh (katabolisme) dan mengurangi morbiditas dan mortalitasl -2 INDIKASI Indikasi untuk nutrisi intravena tidak absolut. Tetapi tiap penderita yang tidak mendapat kemajuan yang memuaskan setelah 72 jam dan mereka yang tidak dapat mengambil makanan secara oral dalam jumlah yang adekuat, harus dipertimbangkan untuk mendapat makanan intravena. Pada keadaan hiperkatabolik yang jelas. misalnya fistula abdominal multipel, luka bakar, pasca bedah dengan komplikasi dsb, maka pemberian nutrisi intravena harus dipikirkan lebih awal; Secara singkat pasien yang tidak mau, tidak bisa atau tidak boleh makan merupakan indikasi untuk mendapat nutrisi secara intravena2. Sedang menurut Dudrick, tiap pasien yang tidak dapat memperoleh nutrisi melalui oral atau per sonde dalam jumlah yang adekuat selama lebih dari 5 hari apapun alasannya, adalah calon untuk mendapat nutrisi

intravena.2 Indikasi untuk nutrisi parenteral total dapat dijabarkan sbb3 : 1. Gangguan gastro intestinal, misalnya : granuloma, sindroma malabsorbsi, "short bowel syndrome", penyakit Crohn. 2. Prabedah, misalnya : malnutrisi sekunder karena Ca gastro intestinal bagian atas, stenosis pilorus, kolitis ulserativa. 3. Pasca bedah, misalnya : setelah operasi gastro intestinal yang luas, komplikasi seperti fistula obstruksi, peritonitis. 4. Keadaan hiperkatabolik, misalnya : luka bakar, kasus-kasus perawatan intensif. 5. Kaheksia, misalnya : malnutrisi karena anoreksia berat, malignansi, kegagalan ginjal kronis, pankreatitis, sepsis. 6. Gangguan makan karena sebab-sebab neurogenik (psikosis, proses intrakranial). 7. Tetanus.4 NUTRISI PARENTERAL JANGKA PENDEK & JANGKA PANJANG : Nutrisi parenteral sebaiknya dimulai seawal mungkin: Bila saluran cerna harus diistirahatkan untuk waktu singkat, maka dapat diberikan nutrisi parenteral jangka. pendek. Tapi bila diperlukan, dapat diberikan nutrisi parenteral jangka panjang. Yang penting, jangan biarkan tubuh dalam keadaan "puasa" terlalu lama.5 Pada keadaan puasa, baik sengaja atau tidak, akan terjadi mekanisme pengaturan tubuh untuk mempertahankan fungsi-fungsi vital selama mungkin. Penyesuaian ini menjamin penyediaan dari bahan nutrisi yang penting, walaupun dalam jumlah terbatas. Pengadaan air dan elektrolit dari luar tubuh sangat penting untuk mempertahankan keseimbangan, karena tidak dapat dibentuk dalam badan (tetapi sebagian kecil air dihasilkan dari basil metabolisme, yaitu 0,12 ml per kcal metabolisme). Untuk mencukupi kebutuhan energi ada cadangan tubuh dalam bentuk lemak yang tersebar di seluruh badan. Pada keadaan puasa, lemak juga dimobilisasi dengan meningkatkan lipolisis. Cadangan energi lain adalah dalam bentuk glikogen yang berjumlah 5 gr/kgBB dan akan habis dalam 12-16 jam,

Cermin Dunia Kedokteran No. 16, 1983

29

setelah itu hanya dapat diganti dengan glukoneogenesis dari protein endogen, karena lemak tidak dapat dipakai dalam glukoneogenesis. Organ yang terutama membuthkan kalori adalah otak, terutama dalam bentuk glukosa. Ia membutuhkan 100-140 gr glukosa/hari, yang berarti harus dipecah protein endogen sebanyak 250 gr. Banyak yang beranggapan bahwa kehilangan nitrogen pada puasa terutama berasal dari otot rangka. Secara praktis kehilangan setiap gram Nitrogen kurang lebih sama dengan kehilangan N x 6,25 x 5 gram jaringan otot. Tetapi Waterlow dan Stephen (1966) membuktikan bahwa pada keadaan puasa maka yang dimobilisasi adalah protein yang "mobile", dengan masa paruh yang pendek. Dari penyelidikan Maurer, ternyata protein tubuh yang mempunyai masa paruh pendek, hanya beberapa jam, adalah protein esensial dari enzim-enzim hati, pankreas, mukosa intestinal dan dari sel epitel ginjal. Sedangkan protein dari otot rangka masa paruhnya panjang, sampai beberapa minggu. Lihat Tabel I

ngan keseimbangan nitrogen yang negatif. dengan memberikan nutrisi parenteral dalam bentuk emulsi lemak, campuran asam amino dan karbohidrat, dan protein, maka keadaan pasien dapat diperbaiki hingga keseimbang an proteinnya positif.'

Tissue 3 days depletion Nitrogen deficit Liver Other viscera Muscle Skin and hair

Protein loss 1%)

5-8 weeks depletion 1920 mg 4% 10 % 26 % 35 %

760 mg 8% 16 % 0% 35 %

FIG. 1 Contribution of different tissues to the total nitrogen dificit in protein-depleted rats (from data of WaterIow and Stephen. 1966) Diambil dari Lee HA 1

Jadi pada keadaan puasa, katabolisme protein yang fungsional seperti enzim, yang masa paruhnya hanya beberapa jam, kalau dibiarkan berlarut-larut akan mengakibatkan gangguan fungsi organ. Padx traktus gastrointestinalis dan kelenjarkelenjar pencernaan, ini berarti gangguan pada pengolahan, penyerapan dan pemakaian dari bahan lnakanan (termasuk protein) yang diberikan per oral. Pada keadaan ini pemberian makanan (terutama protein) untuk memperbaiki fungsi organ pencernaan sebaiknya adalah secara parenteral.6 Lihat Skema I. PERANAN NUTRISI PARENTERAL PADA PENYAKITPENYAKIT GASTRO INTESTINAL Umumnya pasien adalah pasien dengan kelainan usus yang memerlukan pembedahan (misalnya : keganasan, stenosis) dan pasien pasca bedah. Dari pengalaman Larsen dan Brockner yang merawat 190 pasien dengan Ca oesofagus dan Ca gaster, maka umumnya akan kehilangan 15-25% dari berat badan dalam 3-5 bulan. Mereka berkesimpulan bahwa : pasien dengan penyakit traktus gastro intestinal yang berat umumnya berada dalam keadaan nutrisi yang buruk, de-

Pasien yang tidak mendapat makanan akan kehilangan jaringan tubuh tanpa kehilangan air dalam jumlah yang ekivalen, jadi seperti berada dalam "keracunan air". Juga kekurangan energi dan protein akanmengganggusintesa hormon, enzim dan antibodi yang dibutuhkan pada saat pasca bedah dan proses penyembuhan pada umumnya. Dengan merubah keseimbangan nitrogen dari negatif menSadi positif dalam waktu singkat (5-8 hari) pra bedah, maka kita tidak dapat langsung mengganti jaringan yang hilang, tapi kita dapat mengadakan cadangan protein yang labil, yang mudah dimobilisasi, yang akan dipakai untuk sintesa enzim dan antibodi dan membantu proses penyembuhan pasca bedah.7 Pada penderita yang mengalami reseksi jejunum, maka fungsinya dapat digantikan oleh ileum. Tetapi pada reseksi ileum, maka fungsi untuk menyerap zat-zat yang larut dalam air seperti glukosa, asam amino dan vitamin, dapat dilakukan oleh jejunum bila panjangnya antara 30-120 cm.8 Yang biasanya terganggu pada reseksi ileum adalah reabsorbsi asam empedu, hingga terjadi kekurangan asam empedu. Akibatnya terjadi malabsorbsi lemak, vitamin yang larut dalam lemak, dan juga mengendapnya Ca dan Mg sebagai sabun yang terikat dengan lemak yang tidak dapat diserap tadi. Bila zat makanan ini mencapai mukosa kolon, dapat terjadi iritasi hingga terjadi diare. Reseksi usus halus juga dapat mengakibatkan intoleransi laktosa, karena waktu transit yang singkat dan berkurangnya enzim laktase karena berkurangnya jaringan usus. Bila diberikan laktosa (susu) maka penderita akan mengalami sakit perut dan diare. Disamping itu, reseksi usus yang luas juga dapat mengakibatkan hipersekresi asam lambung karena meningkatnya kecepatan sekresi lambung. Akibat dari hal-hal ini terjadi kehilangan cairan dan elektro-

16 C e n t ' Dunia Kedokteran No. 29, 1983

2,0 gr/kgBB/hari karbohidrat lit dan bahan nutrisi yang diperlukan tubuh. Pertolongan yang 2,0 gr/kgBB/hari lemak, dan 30-35 kcal/kgBB harus diberiterbaik adalah dengan memberikan nutrisi parenteral oleh kan pada saat yang sama. karena : Lee1 menganjurkan bahwa pada keadaan pasca bedah nutrisi parenteral tidak usah dicernakan dan diserap oleh usus diperlukan nutrisi pareteral sebanyak 45 kcal/kgBB dan 0,22 gr nutrisi parenteral tidak merangsang produksi asam lambung N/kgBB (atau 1,5 gr/kgBB asam amino). Tiap gram N harus nutrisi parenteral dapat diberikan dalam jumlah yang tepat. disertai sekurang-kurangnya 200 kcal, dimana 30% harus dalam bentuk karbohidrat, terutama glukosa. Juga diperlukan sekurangkurangnya 5 mmol (5 mEq) Kalium dan 1 mmol (2 mEq) KEBUTUHAN NUTRISI Magnesium per gram N agar dicapai efek anabolik yang optimal. Energi : Kebutuhan K & Mg lebih besar lagi pada pasien dengan fistula, Disamping kebutuhan untuk keadaan istirahat, ada juga kehilangan cairan lambung dan diare berat. tambahan untuk mencukupi aktifitas fisik dari "specific dinamic Tetapi sebaiknya kebutuhan nitrogen diukur secara tepat, agar action" yang besarnya kira-kira 6%. tidak terjadi kekurangan atau kelebihan yang sia-sia, yaitu dengan Pemberian makanan intravena rata-rata harus berkisar antara mengukur jumlah ekskresi urea urine dalam 24 jam, dihubungkan 30 kcal/kgBB, untuk memcukupi kebutuhan metabolisme pada dengan BB dan urea darah. Cara menghitung katabolisme keadaan istirahat, SDA dan kegiatan-kegiatan ringan.9 Penderita nitrogen dapat dilihat pada tulisan Lee.1 yang kurus kebutuhan per kgBB nya lebih besar dari orang gemuk, karena yang menentukan adalah jumlah jaringan badan yang metabolismenya lebih aktif. Sedang Clark (1971) Lemak : Mempunyai fungsi vital dan spesifik karena mengandung berpendapat bahwa kebutuhan kalori untuk : asam lemak esensial dan vitamin yang larut dalam lemak. pasca bedah abdomen minor 40 kcal/kgBB Penting juga karena ia merupakan sumber kalori tinggi, yaitu 9, pasca bedah yang berat 55 kcal/kgBB 1 kcal/gr lemak. Secara parenteral emulsi lemak nempunyai keuntungan lain, yaitu : Asam Amino : Hampir semua enzim yang mengatur fungsi badan adalah tidak mempunyai "osmotic action", berbeda dengan karbohidrat protein. Biosintesa dari protein badan berasal dari asam amino emulsi lemak isotonis dengan darah, jarang mengakibatkan yang diperoleh dari makanan yang mengandung protein, atau thromboflebitis, walau diberikan melalui vena-vena perifer pemberian secara intravena. dan Protein masuk kedalam badan dalam bentuk darah, plasma, dapat memenuhi kebutuhan kalori tinggi dengan volume albumin dan campuran asam amino. Hanya campuran asam cairan sedikit. amino yang dapat dipakai untuk membentuk protein baru. Untuk Berbeda dengan glukosa (kebutuhan minimum glukosa darah, ia harus dihancurkan dulu dan kemudian asam aminonya dipakai, sedang masa paruhnya lama, yaitu 120 hari. Albumin adalah 200 gr per hari, untuk mencukupi energi terhadap otak dipakai untuk memperbaiki tekanan osmotik pada keadaan dan mencegah glukoneogenesis dari asam amino), maka hipoalbuminemia, dan masa paruhnya adalah 60 hari. Bila terhadap kebutuhan lemak tidak ada kepastian seperti itu. diberikan secara parenteral maka albumin akan disebar ke dalam Untuk pekerja berat, makanan yang kurang lemak tidak mensistim vaskuler dan ruang interseluler dalam perbandingan 30% cukupi, sedang bagi orang lain konsumsi lemak yang mencapai 40% dari kebutuhan enerji bisa mengakibatkan arteriosklerosis dan 70%.10 Campuran asam amino yang baik harus mengandung 18-20 dan infark jantung. Pada keadaan dengan nutrisi parenteral yang lama, pasien asam amino, termasuk asam amino esensial (40-50%) dan non dengan keadaan nutrisi yang kurang baik, hiper alimentasi esensial dalam bentuk L. Pemberian asam amino harus disertai dengan energi untuk menghindari ketosis, meningkatnya secara intravena dan pemberian kalori dalam jumlah besar katabolisme protein dan efek metabolik yang tidak diinginkan. secara intravena, maka sekurang-kurangnya 30% dari total Energi dapat dalam bentuk karbohidrat terutama glukosa, kalori yang diberikan harus dalam bentuk lemak. Di Indonesia dipakai preparat emulsi lemak yang dibuat dari ataupun lemak. Sekarang lebih banyak dipakai campuran kedele ("soy bean oil") yang ukuran partikelnya hampir sama kristaline (misalnya : Aminofusin, Aminovel) daripada dengan kilomikron manusia. Preparat yang tersedia di pasaran campuran hidrolisat. ialah "Intralipid" dalam konsentrasi 10% dan 20%. Emulsi Setelah asam amino diberikan intravena, maka konsentrasinya di vena porta dengan cepat meningkat dan ia segera di- lemak dari kedele kaya dengan asam lemak rantai panjang ambil oleh hati. Dari nitrogen yang diabsorbsi, maka 57% (asam palmitat, stearat dan oleat) dan poliunsaturasi (linoleat menjadi urea, 6% menjadi protein plasma, 23% memasuki sistim dan linolenat). Fosfolipid dari kuning telur dipakai untuk lain sebagai asam amino bebas dan 14% tetap di hati, mungkin mengemulsikan, sedang gliserol membuatnya isotonik. Banyak sebagai protein. Shenkin12 dan Rubianes2 berpendapat bahwa penyelidik. setuju untuk memberikan lemak 3-5 gr/ kgBB/hari, tetapi sumber energi dari lemak tidak boleh melebihi 45-55% sekurang-kurangnya diperlukan : dari total kebutuhan energi.12 Biasanya dosis 0,7 gr/kgBB/hari asam amino

Cermin Dunia Kedokteran No. 18, 1983

29

yang dianjurkan ialah 2 gr/kgBB/hari. Dengan jumlah ini kebutuhan fosfor (dalam bentuk fosfolipid) sebanyak 0,4-0,8 millimolar/kgBB/hari akan terpenuhi juga. Hari pertama diberikan tidak lebih dari 10 ml/kgBB Intralipid 10%, yang kirakira sama dengan 1 gr/kgBB. Kemudian dosis dinaikkan menjadi 2 gr/kgBB/hari. Larutan Intralipid tidak boleh dicampur dengan NaCl, vitamin, ob4t atau larutan lain.10,13

oleh dari fruktosa, glukosa dan xilitol dengan perbandingan 0,25 gr/kgBB/jam, 0,125 dan 0,125 gt/kgBB/jam (2:1:1). Total dlasilkan 0,5 gr/kgBB/jam, jumlah ini cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal.

Fruktosa Karena adanya intoleransi glukosa pada keadaan trauma dan syok, maka harus dicari pengganti glukosa yang dapat Bila terlalu banyak diberikan lemak parenteral, maka terjadi dimetabolisir tanpa insulin. Sampai batas tertentu, fruktosa lah gejala-gejala2 yang dapat dipakai. Fruktosa tidak mengakibatkan hiperglike hiperlipemia mia, jadi tidak perlu respon dari insulin. Ia lebih cepat diubah diatesa hemoragik menjadi glikogen dalam hati. Ia juga menghambat glukoneo waktu pembekuan memanjang genesis dalam hati, jadi menghemat asam amino pada keadaan ulkus peptikum intoleransi glukosa. gangguan pada hati dan jaundis Fruktosa masuk sel lemak tanpa tergantung glukosa dan sel darah merah menjadi rapuh insulin. Disini enzim ketoheksokinase mengoksidasi fruktosa, kegagalan sementara dari sistim RES. jadi ia mempunyai efek anti ketogenik. Dipihak lain, fruktosa tidal( dapat dipakai oleh otak. Kira-kira 70% dari fruktosa diubah menjadi glukosa, yang untuk metabolisme selanjutnya tetap KARBOHIDRAT DAN POLIALKOHOL : memerlukan insulin. Pemakaian fruktosa sebagai sumber energi Merupakan sumber energi yang penting. Kebutuhan minimal dapat juga menimbulkan efek samping seperti acidosis karena karbohidrat sukar ditentukan, tetapi sedikitnya diperlukan 100 gr tertumpuknya basil antara berupa asam laktat dan piruvat, karbohidrat/hari, atau 20 kcal%, untuk menghindarkan ketosis, penurunan ATP, ADP karena fosforilasi fruktosa yang terlalu meningkatnya katabolisme protien dan efek metabolik lain yang cepat didalam hati. Untuk menghindarkan efek samping yang tidak diinginkan. tidak di inginkan, sebaiknya pemberian fruktosa kurang dari 0,5 Karbohidrat yang banyak dipakai sekarang ialah glukosa dan gr/kgBB/jam. fruktosa. Sumber energi lain yang juga banyak dipakai ialah polialkohol, seperti sorbitol, xilitol dan gliserol, yang dapat Polialkohol : diubah menjadi karbohidrat.
Sorbitol :

Karbohidrat :
Glukosa :

Pada keadaan gizi normal glukosa penting untuk sumber energi pada metabolisme otak, dan tidak ada karbohidrat lain yang dapat mengganti. Otak membutuhkan sekitar 120-140 gr glukosa/hari, kekurangan pengadaan glukosa dalam makanan (oral atau parenteral) akan ditambah oleh glukoneogenesis dari asam amino. Bila kekurangan glukosa terjadi dalam waktu lama, maka otak akan menyesuaikan diri dengan memakai benda keton, terutama (-hidroksi butirat, sebagai sumber energi. Tetapi karena eritrosit juga memerlukan 30-40 gr glukosa/hari untuk glikolisis anaerob, dan jaringan saraf juga membutuhkan sekurang-kurangnya 20-30% dari energinya dalam bentuk glukosa, maka bila pemasukkan glukosa tidak adekuat pasti akan terjadi peningkatan glukoneogenesis dari asam amino. Pemberian glukosa parenteral sebesar 0,5 gr/menit harus disertai insulin eksogen untuk mencegah hiperglikemia dan glukosuria, terutama pada keadaan pasca bedah dimana sering terjadi keadaan resisten terhadap insulin.'r Dudrick dkk membuktikan bahwa glukosa saja sebagai sumber energi non-protein cukup untuk menyembuhkan luka, keseimbangan nitrogen positif dan menambah berat badan.14 Tetapi Bickel dkk15 berpendapat bahwa infus glukosa sebagian akan hilang melalui ginjal, sebesar 2-27%. Jadi untuk mendapat nilai pemakaian yang maksimal dan produksi asam laktat yang rendah, maka sebaiknya kebutuhan karbohidrat diper18 Cermin Dunia Kedokteran No. 29, 1983

Sorbitol akan diubah oleh sorbitol dehidrogenase menjadi fruktosa, dan selanjutnya seperti diatas. Enzim ini dalam hati sangat aktif, bahkan bila hati dalam keadaan sakit berat. Kehilangan sorbitol melalui urine adalah 4-25%, lebih tinggi dari glukosa dan fruktosa.
Xilitol.

Seperti fruktosa dan sorbitol, 85% dari xilitol diubah menjadi glukosa. Jadi diperlukan insulin untuk membentuk trigliserida atau glikogen dalam jaringan adiposa atau otot. Tapi dalam hati, xilitol, seperti juga fruktosa, diubah menjadi glikogen tanpa bantuan insulin. Xilitol juga menghambat glukoneogenesis secara lebih efisien dari glukosa. Beberapa penyelidik juga menyimpulkan bahwa xilitol lebih antiketogenik dan "nitrogen sparing effect" nya lebih dari pada glukosa. Keseimbangan nitrogen yang positif juga dapat dihasilkan dengan xilitol. Komplikasi dari infus xilitol a.l. : hiperuricemia, hiperbilirubinemia dan insufisiensi ginjal, anuria, mual dan muntah, dan kelainan-kelainan yang berat seperi nekrosis hati dan kelainan-kelainan enzim hati.16 Bickel dkk menganjurkan pemberian yang aman dan ekonomis untuk sorbitol dan xilitol masing-masing adalah sebesar 0,25 gr/kgBB/jam. Cara lain yang juga aman dan efisien adalah dengan memberikan xilitol bersama-sama dengan fruktosa dan glukosa.18
Gliserol :

Dalam larutan yang diencerkan dan dosis moderat, gliserol cukup aman. Pada dosis besar dan konsentrasi lebih besar dari

10% dapat mengakibatkan hemolisis, hipotensi, gangguan SSP dan konvulsi. Efek ini membuat gliserol tidak bisa dipakai sendirian sebagai sumber energi. Ia hanya dipakai dalam intralipid untuk memperbaiki tekanan osmotik, karena sebagai alkohol dengan tiga karbon, maka,efek osmotiknya dua kali monosakarida.Nilai kalorinya hampir sama dengan glukosa. Mineral dan vitamin. Pengetahuan tentang kebutuhan mineral belum begitu luas, karena jarang diselidiki oleh para ahli. Juga metabolisme mineral dipengaruhi oleh ada tidaknya penyakit, jadi tergantung pada keadaan perseorangan. Pada keadaan kehilangan mineral yang hebat, misalnya : eksudasi, sekresi dari intestinal, hiperkatabolik dsb. Maka sukar untuk memperkirakan besarnya kehilangan mineral Jalan terbaik adalah dengan mengukur kehilangan mineral dan terus memonitor kadarnya dalam darah. Cara pemberian nutrisi parenteral (a) Pada orang dewasa : dapat diberikan melalui vena perifer, lemak glukosa dan asam amino dapat diberikan terpisah maupun digabungkan. Infus sebaiknya tidak lebih lama dari 8-12 jam/hari, untuk mencegah iritasi mekanis dan thromboflebitis. dapat diberikan melalui vena sentral, biasanya dipakai vena subklavia. Bila tidak ada komplikasi ma' ka infus dapat dipakai terus sampai 4 minggu. (b) Pada bayi : dapat diberikan melalui vena-vena perifer pada kepala atau pada ekstremitas. bila terpaksa, pada anak yang agak besar dapat juga diberikan melalui vena subklavia. (Lihat Gambar)
KEPUSTAKAAN 1. Lee HA. Intravenous Nutrition, Why, When and With what ? International Symposium on Parenteral Nutrition 1975; 25. 2. Rubianes CE. The Present situation of Parenteral Nutrition, Critical Care Medicine. Amsterdam : Excerpta Medica, 1980;28. 3. Lee HA. Planning Intravenous Nutrition-Techniques and Principles, Parenteral Nutrition on Acute Metabolic Illness. London : Academic Press, 1974; 312. 4. Heitman D. Guidelines for the Dosage and Application of the Intravenous Provision of Nutrient Substance in Prolonged Nutrition, Berlin : Springer Verlag, 1976; 149.

Parenteral Nutrition

Fig. 5. Parenteral nutrition using a peripheral vein in adults (left) and neonates and infants. With adults, gravity drips are usually adequate whereas with infants constant infu sion pumps are preferred.

5.

6. 7. 8.

9. 10. 11. 12. 13.

14.

15.

Cuschieri A. Intestinal decompensation following extensive re-section of the small intestine, Nutritional aspects of care in the Critically ill. Churchill Livingstone 1977; 431-435. Fehl. W. The theoritical bases of short-term parenteral nutrition. Laresen V, Brockner J. The value of Parenteral Nutrition in Patients with Gastro-intestinal Diseases. Guschieri A. Intestinal decompensation following extensive resection of the small intestine, Nutritional aspects of Care in the critically ill. Edinburgh : Churchill-Livingstone, 1977; 433-445. Wretlind A. Assessment of patient requirement. Parenteral Nutrition in acute Metabolic Illness. London : Academic Press, 1974; 353. Wretlind A. Amino acids Parenteral Nutrition in Acute Metabolic Illness. London : Academic Press, 1 9 7 4 : 53-75. Shenkin A, Wretlind A. Parenteral Nutrition. Wld Rev Nutr Diet vol 28, 1978; 1-111, Lee HA. The role of fat emulsions in Parenteral Nutrition. Jeejeebhoy KN, Zohrab WJ, Langer B. Total Parenteral Nutrition at home for 23 months without complications and with good rehabilitations. Gastroenterology 1973; 65:811-820. Dudrick SJ et al. General principles and techniques of administration in complete parenteral nutrition. London : Churchill-Livingstone, Wilkinson Parent Nutrition, 1972; 222-233. Bickel H, Halmagyi M Requirements and Utilization of Carbohydrates and Alcohol , Parenteral Nutrition. Berlin : Springer-Verlag 1974; 66-77.

Cermin Dunia Kedokteran No. 20, 1983

29