Anda di halaman 1dari 9

Bab 26 Penanganan Perioperatif Nyeri Akut dan Kronis Mark A.

Hoeft Untuk kesan yang maksimal, direkomendasikan bahwa kasus studi dan pertanyaan yang terdapat pada halaman xxx dibaca terlebih dahulu sebelum mempelajari bab ini. Objektif Pembelajaran Memahami neurofisiologi dasar nyeri Memahami tipe nyeri akut dan kronis ( seperti nosiseptif, inflamatori, neuropati dan disfungsional ) Mempelajari penanganan sindroma nyeri yang sering ditemukan di klinik nyeri, dan menjelaskan pilihan penanganan dasar Pendahuluan Pengobatan nyeri merupakan subspesialis dari anestesiologi, neurologis, psikiatrik, juga sebagai pengobatan fisik dan rehabilitasi. Bidang ini fokus kepada penanganan pasien dengan kedua nyeri akut dan kronis yang diakibatkan dari fisiologi, struktural da patologi psikologikal. Sensasi nyeri dasar pada Individu Normal Nyeri , seperti yang dijelaskan oleh International Association dalam penelitian nyeri, adalah sensori yang tidak enak dan pengalaman emosional terkait dengan kerusakan jaringan atau berpotensi kerusakan jaringan , atau digambarkan dengan istilah seperti kerusakan . Sensasi nyeri dapat dibagi menjadi empat langkah : transduksi, transmisi, modulasi dan persepsi. Pada transduksi, kemampuan tubuh untuk merasakan stimulus yang berbahaya ( nosisepsi) tergantung pada aktivasi nosiseptor ( reseptor nyeri ). Reseptor-reseptor ini dibagi menjadi termal, mekanikal dan nosiseptor polimodal. Reseptor termal dieksitasi oleh suhu ekstrim , reseptor

mekanikal berespon terhadap obyek tajam yang menembus, menekan atau menusuk, sedangkan reseptor polimodal berespon terhadap destruksi mediator termal, mekanikal dan stimuli kimiawi. Stimuli kimiawi termasuk kalium, serotonin , bradikinin , histamine, prostaglandin , leukotrin atau substan P, dimana dapat menyebabkan aktivasi atau sensitasi nosiseptor polimodal. Tranduksi berikutnya, sinyal nosiseptor ditukar ke sinyal listrik memperbolehkan transmisi stimuli melalui saraf perifer. Saraf perifer diklasifikasikan secara tipikal oleh fungsi primernya ( motorik atau sensorik ) , diameter dan kecepatan konduksi ( lihat tabel 26.1). jalur nyeri secara tipikal dimediasi melalui delta A dan serat C melalui akar ganglion dorsal dan kemudian ditransmisikan melalui tiga jalur nosiseptif asending mayor ( spinotalmik, spinoretikular , atau spinomesensefalik ) seperti pada gambar 26.1. Modulasi nyeri ( penekanan atau stimulus nyeri yang memberat ) terjadi di reseptor perifer, pada tingkat saraf spinal atau pada struktur supraspinal ( seperti batang otak, talamik, atau korteks ). Terakhir , persepsi nyeri tejadi pada tingkat talamik, korteks somatosensori , girus anterior singulat , insula, serebelum, dan korteks frontal. Talamus dan korteks somatosensoris dilatih untuk melokalisasi nyeri, sedangkan girus anterior singulat terlibat dalam respon emosional terhadap stimulus. Insula, serebelum dan korteks frontal berfungsi untuk mengingat dan untuk belajar dari pengalaman nyeri dan melatih refleks mengelak. Tabel 26.1 klasifikasi saraf perifer Kelas serat Alfa A Diameter (m) 12-20 +++ Myelin Laju konduksi 75-120 Afteren ke otot skeletal Beta A 5-12 +++ 30-75 Aferen dari Motorik reflex Getaran, sentuhan ringan, dan tekanan dan Innervasi Fungsi

mekanoreseptor kutaneus

Gamma A Delta A

3-6

++

12-35

Eferen ke otot spindle

Tonus otot

saraf mengakibatkan sensitasi perifer dan sentral

1-5

++

5-30

Aferen nyeri dan termoreseptor

Nyeri cepat,tajam, lancinating, sentuhan suhu dan Definisi Deskriptor Nyeri Abnormal Allodinia Persepsi nyeri oleh stimulus yang tidak normal nyeri Hiperalgesia Persepsi nyeri yang diperbaiki oleh stimulus yang selalu nyeri Disestesia Nyeri lambat, Parestesia tumpul,terbakar, sentuhan, tekanan, otonomik posganglionik Nyeri akut versus nyeri kronis Definisi klinis nyeri akut versus kronis ditentukan dengan bagian temporal dengan jangka waktu 3-6 bulan menjelaskan poin yang memutuskan antara akut versus kronis. Nyeri akut dapat dijelaskan sebagai stimulus yang bahaya akibat cedera atau abnormalitas fungsi visera atau otot. Selalu mengikuti postraumatik, postoperative, suhu Mengalami sensasi abnormal dengan tanpa adanya stimulasi Sensasi abnormal (seperti terbakar,

<3

3-15

Aferen simpatetik preganglionik

Fungsi otonomik

0.2-1.5

0.4-2.0

Aferen nyeri dan termoreseptor

menusuk, geli atau dicubit)

Definisi nyeri umum Apabila mendiskusikan nyeri akut dan kronis, penting untuk mengetahui definisi dasar untuk mengekspresikan tipe dan deskripsi nyeri yang dialami pasien. Tipe Nyeri Umum Nyeri nosiseptif Normal, persepsi nyeri akut yang

obstetrical, dan penyakit-penyakit medis yang akut ( seperti infark miokard atau nefrolitiasis ).Nyeri akut diklasifikasikan sebagai somatik atau viseral secara alami. Nyeri somatik diakibatkan oleh aktivasi nosiseptor pada kulit, jaringan subkutaneus, dan membrane mukosa. Nyeri ini terlokalisir dan dideskripsikan sebagai sensasi tajam, dicabik-cabik atau terbakar. Nyeri visceral muncul dari cedera organ dan dijelaskan sebagai tumpul, distensi , sakit dan tidak dapat terlokalisir. Nyeri akut

dirangsang oleh stimuli bahaya yang bertahan singkat pada jaringan intak, tanpa sentral. adanya sensitasi perifer atau

Nyeri inflamatori

Nyeri diikuti dengan cedera jaringan tetapi tanpa cedera neural

mengikuti jalur yang dijelaskan diatas dan akan hilang dalam beberapa detik hingga minggu diikuti dengan resolusi.

Nyeri neuropati

Status patofisiologis nyeri setelah cedera

Nyeri kronis dapat menjadi sekunder terhadap lesi saraf perifer, saraf spinal, atau struktur supraspinal. Nyeri kronis dapat menjadi berat oleh berbagai faktor psikologikal seperti perilaku mencari perhatian, dan stress emosional yang dapat menambah nyeri ( sakit kepala kluster) , dan mekanisme psikogenik murni. Tipe nyeri akut dan kronis dibagi menjadi empat kategori : nosiseptif, inflamatori, neuropatik dan disfungsional. Nyeri nosiseptif terjadi melalui stimulasi suprathreshold reseptor nyeri dan berfungsi dalam mekanisme proteksi. Tiada

Penanganan Nyeri Nyeri Akut Nyeri ditangani dengan menggunakan pendekatan multimodal, berarti metode penanganan multipel dapat dikombinasikan untuk memberi analgesia, dengan harapan dapat mengurangi nyeri dan penggunaan opiod. Penanganan nyeri akut dapat selalu dimulai sebelum memulai operasi. Pada periode perioperatif, preemptive analgesia digunakan untuk menurunkan atau menghentikan input nosiseptif. Obatobatan anti inflamasi non-steroid ( OAINs), seperti celecoxib (PO) , ketorolac (IV), dan ibuprofen (PO) atau asetamninofen dapat digunakan sebagai perioperatif dalam kombinasi dengan medikasi yang lain seperti gabapentin untuk mencegah sensitasi sentral. Kelebihan utama celecoxib dan inhibitor siklooksigenasi-2 (COX-2) yang lain terhadap OAINs yang lain termasuk penurunan risiko perdarahan

cedera atau perubahan pada sistem saraf terlihat pada nyeri nosiseptif. Tipe nyeri ini terlihat pada trauma akut atau setelah operasi. Tipe nyeri ini bekerja sebagai mekanisme adaptasi untuk melindungi terjadinya kerusakan pada bagian tubuh. Nyeri nosiseptif dapat menjadi kronis secara alami seperti yang terlihat dalam beberapa status patologis seperti osteoarthritis dimana destruksi sendi dapat mengakibatkan stimulasi nosiseptor dengan pergerakan. Nyeri inflamatori merupakan sekunder terhadap mediator-mediator ( seperti bradikinin, serotonin ) yang dilepaskan oleh jaringan yang cedera dan sel-sel inflamasi. Mediator-mediator ini akan mengakibatkan penurunan threshold untuk persepsi sekunder nyeri terhadap perubahan pada sistem saraf sentral dan perifer. Nyeri ini dapat berupa akut setelah trauma atau operasi atau kronis pada kasus kanker atau osteoatritis dan sebagai nyeri nosiseptif. Saat usaha menghentikan inflamasi, hipersensitifitas akan menghilang. Nyeri neuropati merupakan sekunder terhadap lesi dari sistem saraf

gastrointestinal, tetapi kejadian sebaliknya seperti infark miokardium, stroke , reaksi alergi terhadap sulfa, dan jaringan renal dapat terlihat dengan penggunaan inhibitor COX-2. Preemptive analgesia juga bisa didapatkan melalui tehnik neuraksial dan regional, seperti blok perifer saraf femoral, dan pleksus brakhialis. Pada pasien dengan nyeri sedang dan berat, analgesik opiod seperti hidromorfon atau morfin dapat digunakan pada kombinasi dengan asetamninofen atau OAINs sebagai analgesia. Ahli bedah dapat membantu dengan menyiapkan pereda nyeri melalui infliltrasi anestetik local seperti lidokain atau bupivakain pada daerah operasi. Pada pasien yang tidak dapat mengkonsumsi obat secara oral setelah operasi,pasien dapat menggunakan patient controlled analgesia (PCA) sebagai medikasi nyeri dengan memencet tombol yang menyalurkan obat melalui jalur intravena atau kateter epidural. Alat ini membolehkan pasien mendapatkan jumlah obat nyeri yang ditentukan sebelumnya dengan interval waktu yang spesifik. Nyeri disfungsional merupakan diagnosis dimana tidak terdapat stimuli bahaya, inflamasi atau lesi patologik dapat dijelaskan. Penyakit-penyakit yang Terdapat periode lockout dimana pasien dapat mencoba mendapatkan obat nyeri, namun, tidak akan diberikan untuk mencegah dosis berlebihan obat nyeri opiod.

perifer atau sentral. Status patologik ini termasuk neuropati diabetik , strok talamik dan neuralgia postherpetik. Semua sindroma nyeri neuropati memiliki gejala positif dan symptom ( seperti allodinia, hiperalgesia) dan symptom negative ( seperti lemas, hilangnya sensori dan penurunan refleks ). Berlawanan dengan nyeri inflamatori, nyeri neuropati akan lebih lama setelah resolusi.

sering termasuk fibromyalgia dan irritable bowel syndrome .

Kadar secara kontinu (basal) juga dapat ditambahkan untuk menyediakan kadar analgesia tanpa pasien perlu mendapatkan pengobatan. Saat penilaian nyeri postoperatif , skala numerik verbal selalu digunakan. Biasanya skala berkisar dari 0 hingga 10 dengan o mewakili tanpa nyeri dan 10 menwakili nyeri yang sangat hebat. Descriptor nyeri kualitatif penting untuk menilai lokasi, penyebaran dan kualitas nyeri ( tajam atau tumpul) . Nyeri Kronis Metode pengobatan untuk pasien dengan nyeri kronis adalah multimodal dan termasuk penggunaan medikasi nyeri bukan narkotik seperti OAINS, analgetik opiod, anti depressi, anti konvulsi dan beberapa prosedur penanganan nyeri. Beberapa prosedur penanganan nyeri yang tersering adalah terdapat dalam tabel 26.2. sebagai tambahan , terapi fisik, evaluasi psikiatrik dan penatalaksanaan, dan penanganan bedah yang selalu dikoordinasikan melalui klinik nyeri. Dokter nyeri juga terkait dengan keterlibatan isu-isu perawatan akhir hidup. Tabel 26.2 prosedur intervensi nyeri yang tersering. Prosedur Target Mekanisme Indikasi Sindrom nyeri Injeksi epidural steroid Akar saraf Injeksi steroid untuk inflamasi Diskus herniasi,stenosis spinal, foraminal Blokir medial cabang Ramus dorsal cabang medial Injeksi anesetik lokal Tes diagnostik stenosis Pompa intratekal Injeksi pemacu Stimulator saraf tunjang poin

divisi posterior dari spinal saraf

antropati

facet

ditentukan sebagai penyebab low back pain setelah blokir cabang medial.

Poin-poin pemacu Saraf tunjang kolum posterior

Blokir

anestetik

local

Nyeri miofasial

sensasi dari poin pemacu 1. Menurunkan input nosiseptif dan Nyeri neuropati,angina, nyeri peripheral iskemik

hipereksitibilitas melalui peningkatan neurotransmitter ( seperti GABA dan adenonisin) dalam nyeri neuropati. 2. Meningkatkan aliran koroner perubahan simpatetik darah melalui tonus

mengurangi

disekitar akar saraf

Ruang intratekal

Mengurangi dosis sistemik seperti opiod, jadi

Pasien

dengan

nyeri kanker

untuk menentukan jika antropati facet merupakan penyebab low back pain Blok neurolitik Pleksus keliak, ganglion trigeminal, rantai jika simpatetik lumbar

menurunkan efek samping Destruksi saraf/pleksus Pasien dengan

melalui fenol, alcohol atau RFA

perawatan paliatif

Ablasi radiofrekuensi

Cabang medial

Destruksi

koagulatif

Intervensi terapatik

cabang saraf medial

Blok stelat

ganglion

Ganglion stelat

Blokir

eferen

saraf

Sindorma

nyeri

opiod dari berbagai sumber, berkelakuan layaknya pelacur untuk mendapatkan obat, memalsukan resep, dan menjual obat yang di resepkan. Tabel 26.3 Farmakodinamik dan dosis opiod oral. Opiod Halflife Durasi (jam) Dosis oral Dosis inisial (mg) Kodein Hidromorfon Hidrokodon Oksikodon Metadon Morfin Propoksipen Tramadol 3 2-3 1-3 2-3 15-30 2-3.5 6-12 6-7 3-4 2-3 3-6 3-6 4-6 3-4 3-6 3-6 80 2 10 7 10-20 10 43-45 40 30-60 2-4 5-7.5 5-10 20 10-30 100 50 Dosis interval; (jam) 4 4 4-6 6 6-8 3-4 6 4-6

simpatetik dengan anestetik local

kompleks regional

Klasifikasi Medikasi Nyeri Kronis tersering Opiod Opiod memiliki mediasi klasifikasi yang luas dimana selalunya menyediakan efek analgesik melalui kerjanya pada reseptor-resptor opiod , , dan . Resptor ini adalah yang terbanyak pada dorsal horn saraf tunjang dan juga pada ganglion akar dorsal dan saraf peripheral. Variasi umum dan formulasi sintetik dan jalur penyaluran untuk medikasi ini, termasuk oral, intravena, bukkal, transdermal dan intratekkal. Agen oral yang tersering digunakan terdapat pada tabel 26.3. efek samping mayor opiod termasuk konstipasi, nausea, muntah , pruritus, sedasi, dan depresi respirasi. Beberapa tantangan mayor terkait opiod termasuk toleransi,

equianalgesic

ketergantungan fisikal, withdrawal dan ketagihan. Toleransi dijelaskan sebagai dosis opiod tetap yang menyiapkan analgesia yang sedikit sejajar dengan waktu dan dapat mengakibatkan peningkatan dosis narkotika untuk mendapatkan efek pereda nyeri yang sama. ketergantungan fisik merupakan status fisiologik dimana bermanifestasi akibat penghentian opiod yang mendadak yang kemudian akan mengakibatkan tahapan withdrawal. withdrawal opiod menunjukan gejala irritabilitas, ansietas, Agonis-2-Alfa : ( Tizanidin ) Agonis-2-alfa tizanidin sering digunakan dalam pengobatan nyeri sebagai relaksasi otot. Itu disebabkan oleh perubahan tekanan darah yang kurang signifikan dibanding dengan klonidin, tetapi dapat menyebabkan pusing. Antikonvulsi ( Gabapentin, Karbamazepin, dan Okskabamazepin, Pregabalin ) Antikonvulsi bekerja dengan mekanisme yang sangat luas, termasuk modulasi kanal kalsium voltage-gated, kanal natrium, GABA, dan reseptor- reseptor glutamine. FDA menerima sebagai indikasi nyeri termasuk neuralgia trigeminal ( karbamazepin ), neuralgia pos herpetik ( gabapentin, pregabalin ), neuropati diabetik ( pregabalin ) , dan profilaksis migrain ( divalproeks, topiramat ). Antidepressan Trisiklik : ( Nortiptilin, Amitriptilin ) Antidepressi trisiklik ( ACT) membantu mengurangi gejala nyeri melalui kerjanya diberbagai tempat, termasuk serotonergik, noradrenergic, opiodergik, reseptor-

insomnia, diaforesisis, menguap, rinore, dan lakrimasi. Sejalan dengan waktu, dapat juga menimbulkan demam, menggigil, mialgia, perut keram, diare, dan takikardia. Withdrawal opiod dapat sembuh sendiri dan selalunya berlangsung selama 3-7 hari. Berlawanan dengan ketergantungan fisikal, ketagihan merupakan

penggunaan opiod yang memberi dampak gangguan fungsi fisik, psikologik, atau hubungan sosial dan tidak menangani isu ini malah tetap melanjutkan penggunaan opiod . prilaku yang mengindikasikan ketagihan adalah seperti membeli obat-obatan dijalanan, mencuri uang untuk mendapatkan obat, mencoba untuk mendapatkan

reseptor NMDA, reseptor-reseptor adenosine, kanal natrium, dan kanal kalsium. Efek ACT diantaranya termasuk penurunan mood, siklus tidur terganggu, dan relaksasi otot. Agen - agen ini digunakan untuk pengobatan sindrom nyeri neuropati seperti neuralgia posherpetik, neuropati diabetik, nyeri sekunder terhadap cedera saraf tunjang, nyeri neuropati

terkait kanker, dan sindroma nyeri yang lain seperti low back pain , osteoatritis, dan fibromyalgia. Efek samping dari kelas medikasi ini termasuk mulut kering, mabuk, pusing, penambahan berat badan, hipotensi ortostatik dan letargi. Serotonin-Norepinefrin Reuptake Inhibitors : ( Venlafaksin, Dulosentin ) Serotonin-Norepinefrin Reuptake Inhibitors ( SNRI) , seperti kelasnya ia memblokir pengambilan norepinefrin dan serotonin. Dulosentin merupakan antidepressi pertama yang memiliki indikasi spesifik nyeri ( neuropati diabetik) di Amerika Serikat. Pengobatan ini juga bermanfaat dalam penanganan fibromyalgia. Efek sampingnya lebih rendah SNRI dibandingkan dengan ACT.

Penilaian nyeri Non- nociceptive Adjuvan Nyeri neuropatik Opiod juga effektif buat tipe nyeri ini nosiseptif 3 langkah anlagesik WHO Analgesik non opiod nyeri Ringan hingga sedang Nyeri sedang opiod lemah + analgesik non opiod / adjuvan Nyeri berat opiod kuat + anlgesik non opiod/ adjuvan

Nyeri psikogenik Psikiatrik eval

Bagan 26.2 . penilaian nyeri dan langkah analgesik World health organization.

Nyeri kanker Nyeri kanker selalu ditangani dengan langkah-langkah terbaik analgesik dari World Health Organization ( WHO ) dengan sasaran untuk mempertahankan pemberian analgesik secara oral untuk membolehkan pasien mendapatkan secara mudah, mandiri, dan biaya rendah. Bagannya ada di gambar 26.2. nyeri ringan ditangani dengan bukan opiod seperti NSAIDs dan adjuvant yang lain. Apabila tahap nyeri pasien meningkat atau persisten, opiod ditambah dan dititrasi hingga pasien nyaman. Sindrom nyeri yang tersering Stenosis Spinal

Stenosis spinal adalah penyempitan kanal spinal sekunder akibat kongenital maupun patologis didapatkan seperti herniasi diskus, artropati faset, taji tulang,dan hipertrofi ligamen. Ia mungkin dapat mneyebabkan low back pain dan nyeri kaki, dimana akan memburuk dengan berdiri atau berjalanan turun tangga. Diagnosis dapat dilakukan dengan MRI. Pengobatannya dapat dari injeksi steroid epidural, terapi fisikal, dan OAINs hingga operasi dekompresi melalui laminektomi dan beberapa pendekatan lain. Nyeri Radikular

Kelainan dibalik nyeri radikular bisa menjadi dampak sekunder dari penyempitan foramen intervertebral, dimana dapat menyebabkan kompresi eksitasi akar saraf. Ini spondilolistesis ( defek pada pars interartikularis ). Gejala yang sering terlihat mengikuti distribusi dermatom dari eksitasi akar saraf dan bemanifestasi dengan nyeri, mati rasa, lemas, dan perubahan refleks. Diagnosis dapat dilakukan dengan MRI dan elektromiografi. Pengobatannya adalah dari suntikan steroid epidural, terapi fisik, OAINS dan operasi. Artrhropati facet Atrofi facet adalah penyebab lain dari low back pain yang kronis. Sendi-sendi faset merupakan badan berartikulasi dari tulang belakang dan dapat berkembang menjadi artritis dengan berjalannya waktu. Nyeri dapat menyebar ke skapula, pantat, atau paha bagian belakang. Diagnosis sendi faset yang merupakan penyebab utama nyeri dapat dilakukan dengan memblokir cabang medial yang dilakukan dengan injeksi anestesi lokal dan steroid pada cabang medial bagian posterior primer dari saraf spinal. Jika nyeri pasien berkurang, ablasi radiofrekuensi dapat digunakan kemudiannya untuk ablasi saraf. Nyeri diskogenik Nyeri diskogenik merupakan proses patologik yang melibatkan diskus interval dan dan selalunya terdapat pada sentral punggung, pantat, atau paha bagian posterior dan memburuk dengan beban mekanikal, susuk, berdiri dan membungkuk ke depan. Dignosis ini dapat dilakukan denga diskogram yang menunjukan bahwa terdapat robekan pada fibrosis annulus dan nyeri yang berkurang pada punggung dengan injeksi pada diksus. Penatalaksanaannya termasuk penanganan konservatif dengan terapi fisikal dan OAINS, atau prosedur-prosedur yang lebih invasif seperti terapi elektrodermal intadiskus atau fusi. Complex regional Pain Syndrome Complex regional Pain Syndrome tipe I dan II ( juga diketahui sebagai distrofi simpatetik refleks dan causalgia ) merupakan sindroma nyeri yang kronis yang selalunya berdampak pada ekstremitas setelah mengalami trauma. Trauma lokal pada ektremitas samada tanpa bukti kerusakan saraf ( tipe I) atau dengan bukti terjadinya keruskan saraf ( tipe II) mengakibatkan nyeri sekunder bertahan pada eferen saraf

mungkin disebabkan oleh herniasi diskus interval, pembentukan osteofit, atau

simpatetik atau sirkulasi katekolamin. Ektremitas yang terkena selalunya menunjukan edema, kurangnya day gerak, kurangnya bulu-bulu, suhu rendah, perubahan warna dibanding dengan ekstremitas yang satunya dan allodinia. Diagnosis CRPS dapat dilakukan dengan blokir ganglion stelat simpatetik atau pleksus simpatetik lumbar. Penatalaksanaan dapat berupa terapi medis, terapi fisikal, terapi psikologikal, edukasi tentang proses penyakit dan blokir regional simpatetik. Nyeri Miofasial Nyeri miofasial menunjukan karakteristik nyeri otot, spasme otot, kekakuan, dan kelemahan dimana dipikirkan merupakan dampak sekunder dari mikrotrauma iskemik pada otot. Pada pemeriksaan, pasien dengan nyeri miofasial akan memperlihatkan area yang terkena dengan nyeri tekan ( poin pemacunya) yang saat dipalpasi otot yang terkena. Poin pemacu terssebut dapat ditangani dengan injeksi lidokain kedalam poin pemacu tersebut. Disfungsi Sendi Sakroiliaka Sendi sakroiliaka ( SI ) dapat mengakibatkan nyeri sekunder dari etiologi seperti trauma , deformitas spina, artropati faset, kehamilan, osteoartritis, dan artropati inflmatori. Distrbusi nyeri yang selalunya ditemukan adalah disekitar sendi SI, ke pantat, dan paha bagian posterior. Pemeriksaan fisikal memperlihatkan nyeri pada pergerakan sendi dan pergerakan sendi yang terbatas. Injeksi anestesi lokal pada sendi dapat membantu mengurangi nyeri jika penyebabnya akibat dari sendi ini. Ablasi radiofrekuensi dapat digunakan untuk merawat pasien dengan gejala ablasi saraf dengan sensasi pada sendi. Neuralgia posherpetik Herpes zoster akut diakibatkan dari reaktivasi virus varisella yang lambat pada ganglion akar saraf. Infeksi ini memperlihatkan nyeri selama 48 hingga 72 jam sebelum muncul ruam. Pada titik ini, ruam vesikular muncul pada distribusi dermatom ( liat gambar 13.3) dan bertahan selama sekitar 1 hingga 2 minggu. diikuti dengan resolusi Herpes zoster akut, pasien (selalunya lebih dari 50 tahun )

merasakan nyeri sekunder yang bersifat tajam dan menusuk-nusuk dari neuralgia pos

herpetik.pengobatanneuralgia post herpetik termasuk antikonvulsi, antidepressan, dan tempelan lidokain. Terapi fisikal Terapi fisikal memainkan peran penting dalam pengobatan nyeri kronik mengurangi disabilitas, mengembalikan dan meningkatkan fungsi, dan meperkuat. Olahraga daat meningkatkan kekutana dan kualitas otot dan dalam waktu yang sama dapat menurunkan pengalaman pasien merasai nyeri. Bentuk yang pasif dari terapi fisikal termasuk elektrostimulasi, terapi panas dan dingin, dan ultasound. Terapi psikologikal Evaluasi psikologikal pasieN dapat membantu diagnosis dan perawatan isu-isu psikiatrik seperti penyalahgunaan zat-zat, dan penyakit somatisasi, dan isu-isu lain seperti depresi, ansietas, gangguan tidur mengakibat nyeri pada pasien. Diagnosis dini dan perawatan isu psikologikal menunjukan efek terhadap kadar nyeri, kemampuan unutk menangani , kembali bekerja dan komplians terhadfap medikasi. Perawatan Paliatif Perawatan paliatif difokuskan untuk mengurangi nyeri dan penjagaan pasien dengan sakit berat dan peringatan kepada keluarga pasien akan kehidupan pasien. Ia memfokuskan terhadap Pereda nyeri dan mengurangi gejala seperti mual, muntah dan dispnea.perawatn dapat dilakukan dirumah, atau pada unit rawat inap paliatif, perawatan rumah sakit akut atau nursing home. Kasus studi Wanita 32 tahun datang berkonsultasi ke anda di klinik penanganan nyeri. Enam bulan yang lalu pasien mengalami keseleo siku kiri dan pergelangan tangan akibat jatuh saat bersepatu roda. Setelah dirawat dan dipasangkan splint di pergelangan tangan dan memakai sling selama empat minggu, dia mengalami nyeri yang hebat lagi. Pasien menggambarkan rasa nyerinya seperti rasa terbakar dan terus menerus. pasien menjelaskan seperti geli , sensasi kejutan listrik di area tersebut. Ia meliputi bagian dorsum tangan, kedua lengan tangan, dan aspek siku bagian posterior dan lengan bawah. Pasien menyadari bahwa dia tidak dapat mengetik dngan tangan kirinya dan tidak dapat mengangkat tas dengan tangan kri. Pasien juga mendapati tangannya sakit saat mandi dan akhirnya pasien tidak mengenakan air pada saat

mandi; pasien mengelak menguunkan baju lengan panjang karena nyeri saat baju tersebut bergeser dengan kulitnya. Pada pemeriksaan, anggota gerak kelihatan berwarna keunguan dan corangcoreng, edema, dan dingin saat disentuh. Pada daerah trsebut bulu-bulnya brkurang dibanding dengan area lngan kanan. Kuku dari tangan kirinya lebih tebal, dan panjang dibanding pada tangan kanannya. Sentuhan ringan pada tangan kanan dengan ujung jari menyebabkan rasa nyeri pada pasien. Kamu menjalankan eevaluasi inisial. Kamu diminta mencatatkan presentasi nyeri pada pasien. Dari keempat tipe nyeri yang ada, yang mana menjelaskan nyeri pada pasien ini? Keempat kategori utama nyeri adalah nosiseptif, inflamatori, neuropathi dan gangguan fungsi. Cedera akut pasien ini sudah dilewati, jadi nyeri ini mungkin bukan nosiseptif dan inflamatori, dan kemungkinan besarnya adalah neuropati. Karakteristik nyeri ini ( tipe dan deskriptor nyeri ) juga konsisten dengan klasifikasi ini. Ini penting untuk tidak mengkategorikan ini sebagai gangguan fungsi sehingga tipe-tipe lain tersingkirkan. Deskriptor nyeri yang mana akan anda gunakan untuk menjelaskan gejala pasien ini? Pasien telah menjelaskan rasa nyerinya dengan kata-katanya sendiri ( terbakar), dan lokasi, intensitas, dan variasi nyeri harus dicatat. Sebagai contoh, pilihan kelakuan (mandi, berpakaian ) yang dilakukan harus dicatat. Anda juga harus bertanya tentang variasi sehari-hari , efek analgesik, dokumentasi durasi gejala yang dirasakan, dan hubungan dengan nyeri. Pasien ini menjelaskan allodinia, nyerinya lebih berat dari stimulus yang biasanya tidak menimbulkan nyeri, dan distesia dan parestesia, terjadi sensasi abnormal secara spontan atau akibat stimulasi. Anda telah mengesahkan adanya allodinia pada pemeriksaan ( menyentuh lembut tangannya tetapi tidak hiperalgesia, persepsi nyeri yang berlebihan akibat respon yang biasanya tidak menimbulkan nyeri, karena anda dengan berhati-hati tidak berusaha memberi stimulus yang nyeri. Apakah diagnosis anda? Bagaimana untuk menegakkannya?

Pasien ini menunujukan Complex regional Pain Syndrome

tipe I, sebelumnya

pengobatan lain yang dapat membantu adalah yang diindikasikan buat nyeri neuropati ( seperti antiepilepsi atau antidepressi ), opiod dan OAINS. Kondisi ini mungkin sulit dirawat, jadi jika terapi pertama gagal, terapi yang lain harus dicoba, untuk memfasilitasi usaha rehabilitasi.

dikenal sebgai refleks distropi simpatetik. Diagnosis ini didasari dengan bentuk nyeri dan ada hubungannya dengan cedera yang dialami pasien : ia mengikuti setelah trauma lokal tanpa kerusakan saraf ( kemungkinan tipe II, sebelumnya causalgia ), pasien juga memiliki bukti simpatetik berlebihan dan atrofi akibat disuse pada kutaneus, dan pasien juga mengalami allodinia. Pasien memenuhi kriteria International Association fo the Study of pains sebagai diagnosis, dimana ia sensitif tetapi tidak spesifik untuk penyakit. Meskipun tidak dianggap definitif, tes diagnostik yang menunjukan respon yang membantu blokade simpatetik pada ekstremitas yang terlibat. Anda dapat melakukan simpatektomi kimiawi lokal pada ektremitas dengan infus fentolamin ke lengan yang difiksasi dengan turniket. Selalunya anda dapat memblokir gangglion stelat pada area yang terkena (liat bawah). Jika bukti dari simpatektomi terlihat, contohnya dengan vasodilatasi dan penghangatan ektremitas, dan jika beberapa nyeri mereda terlihat, diagnosis dapat ditegakkan. Apa penanganan yang dapat anda berikan? Blokir ganglion stelat dilakukan dengan injeksi anestesi lokal berdekatan dengan proses transver C6, palpasi medial dari arteri karotid pada setinggi kartilago krikoid di leher. Dengan menggunakan fluroskopi dapat meningkatkan efikasi dan juga keamanan blokir. Ruangan epidural dan spinal terletak dekat dengan posisi jarum yang benar, begitu juga dengan arteri-arteri karotid dan vertebral. Jik blokir ganglion stelat berhasil, blokir dapat diulang beberapa kali dalam minggu-minggu selanjutnya.pada pasien tertentu, nyeri hilang dalam waktu yang lebih lama dibanding dengan efek dari anestesi lokal, dan sebenarnya memanjangkan. namun, beberapa pasien tidak mengalami hilang nyeri yang lama atau lebih lama dibanding dengan blokirnya, dan pengobatan yang lain diperlukan. Terapi multimodal direkomendasikann sama blokir berhasil atau sebaliknya.pertama, pasien perlu

kaunselling psikologikal bahwa gejala yang dialaminya tidak diakibatkan langung dari kerusakan jaringan, dan bahwa pasien dapat dan harus mnggunakan ektremitasnya lebih sering. Terapi fisikal perlu saat periode nyeri berkurang adalah penting. Ansietas, depresi dan gangguan tidur harus dirujuk ke konsulen.