Anda di halaman 1dari 11

SULIT BORANG PENGAKUAN TIADA PERUBAHAN KE ATAS PEMILIKAN HARTA (Diisi dalam 3 salinan) 1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Alamat Tempat Bertugas : : : : ABD HALIM BIN KHALID 671012-02-5027 DG A 32

LAMPIRAN A

SK SERI KUALA, 08500, KOTA KUALA MUDA, KEDAH.

2.

PENGAKUAN PEGAWAI Dengan ini saya mengaku bahawa tiada perubahan ke atas pemilikan harta saya seperti yang telah diisytiharkan pada ................................... Saya membuat pengakuan ini selaras perenggan 6, Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3 Tahun 2002. dengan kehendak

Tarikh :

19 JULAI 2012

.................................................... ( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA Borang pengakuan tiada perubahan ke atas pemilikan harta pegawai ini dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh :

........................................

.................................................... ( Tandatangan Urus Setia ) Nama : ....................................... Jawatan : ....................................

4.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas pengakuan pegawai ini.

Tarikh :

........................................

.................................................... ( Tandatangan Ketua Jabatan ) Nama : ....................................... Jawatan : ....................................

SULIT BORANG PERISYTIHARAN HARTA Tandakan PERHATIAN: 1. 2. 1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. i) Kali Pertama ii) Tambahan /

LAMPIRAN B Borang JPA(T)1/02

Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI i) ii) iii) iv) Nama No Kad Pengenalan Jawatan/ Gred Alamat Tempat Bertugas : : : : ABD HALIM BIN KHALID 671012-02-5027 DGA 32 SK.SERI KUALA,08500 KOTA KUALA MUDA,KEDAH.

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA i) Suami/Isteri Nama a AZMA BT RASHID No. Kad Pengenalan 710517-09-5126 Pekerjaan/Alamat Majikan (Jika Berkaitan) GURU (SMK PEKULA JAYA), TIKAM BATU, KEDAH

b ii) Anak/Tanggungan Nama a) MUHAMMAD AKMAL B ABD HALIM NUR AFIQAH BT ABD HALIM MUHAMMAD AKIFF B ABD HALIM Umur 12 No. Kad Pengenalan (Jika Berkaitan)

b) c) d) e)

9 6

SULIT

SULIT 3. PENDAPATAN BULANAN Pegawai i) ii) Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau Elaun iii) iv) Sewa Rumah/Kedai Dividen (Nyatakan) : : : RM 3850.00 : RM 250.00 Suami/Isteri RM 4639.00 RM 1050.00

v)

Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH : RM 4100.00 4.

RM 5689.00

TANGGUNGAN / ANSURAN BULANAN ATAS HUTANG / PINJAMAN Pegawai Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) Jumlah Bayaran Bulanan (RM) 362.00 526.00 127.00 400.00 RM 15,000.00 BSN 378.00 1739.00 RM 49,000.00 RM164,000.00 RM 578.00 RM 1928.00 RM 270.00 RM 400.00 Suami/Isteri Jumlah Pinjaman/ Tanggungan (RM) RM100,000.00 Jumlah Bayaran Bulanan (RM) RM 680.00

i) ii) iii) iv) v)

Pinjaman Perumahan Pijaman Kenderaan Cukai Pendapatan Pijaman Koperasi Lain-Lain (Nyatakan)

: RM 60,000.00 : RM 55,000.00 : : RM 15,000.00 : BSN RM 30,000.00

JUMLAH

RM145,000.00

SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA


Pemilik Harta Dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami atau isteri, anak dan sebagainya Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil Dan Sebagainya Tarikh Pemilikan Harta Bilangan / Ekar / kaki Persegi / Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Harta Diperolehi, (dipusakai, dibeli, dihadiahkan dan sebagainya) Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Dan Jumlahnya. a) Jika Pinjaman, Nyatakan: i) Jumlah Pinjaman ii) Institusi memberi pinjaman iii) Tempoh bayaran balik iv) Ansuran bulanan v) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta / Alamat / No. Daftar ii) Harga Jualan iii) Tarikh Lupus Keterangan Lain Jika Ada Untuk Kegunaan Rasmi Jenis Harta

RUMAH

SENDIRI

No. 82, Lrg 4/2, Tmn. Rhu, Tikam Batu, Kedah. No. 48, Lengkuk Perdana 8/2, Bandar Perdana, Sg. Petani, Kedah. PKJ 1451

1988

650 kaki persegi.

RM 68,000.00

Dibeli.

Pinjaman. - RM 68,000.00 -Pinjaman Kerajaan. - 20 tahun. -1988 Pinjaman. -RM 100,000.00 -Pinjaman Kerajaan. -20 tahun. -2001

RUMAH

(ISTERI)

800 kaki persegi

RM 100,000.00

Dibeli

KERETA

Pinjaman. -RM 70,000.00 -MayBank Sdn. Bhd. -7 tahun. -RM 550.00 - 2011 [Nota:Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

SENDIRI

2011

RM 78,000.00

Dibeli

(Tandatangan Pegawai)

. ( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT

SULIT 6. PENGAKUAN PEGAWAI Saya dengan ini mengisytiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan. Tarikh: .. (Tandatangan Pegawai) 7. URUS SETIA Borang perisytiharan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan. Tarikh: .. .. (Tandatangan Urus Setia) Nama : Jawatan : . 8. PERUTUSAN KETUA JABATAN Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan harta pegawai ini mengikut peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib ) 1993. Tarikh: .. .. (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama: .. Jawatan: .. NOTA: Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT BORANG PENGISYTIHARAN HARTA KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN (Diisi dalam 3 salinan - contoh pengisian seperti dibelakang)
Borang hendaklah dicetak dengan menggunakan kertas berwarna : Kumpulan P&P Hijau : Kumpulan Sokongan - Kuning

LAMPIRAN A BORANG JPA(T) 1/3

NO. STAF :

1. KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI (i) (ii) (iii) Nama No. K/P Jawatan/Gred : ABD HALIM B KHALID. :671012-02-5027 :DGA 32

2. JUMLAH PENDAPATAN DAN TANGGUNGAN BULANAN Pendapatan Tanggungan Pegawai Isteri/Suami (ii) TAMBAHAN : : [Tandakan X] Punca Kewangan (pinjaman, simpanan emolument atau hasil pelupusan harta) PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN. PINJAMAN PERUMAHAN KERAJAAN. PINJAMAN BANK (MAYBANK)

3. KETERANGAN MENGENAI PENGISYTIHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA Jenis Harta RUMAH RUMAH KERETA SENDIRI ISTERI SENDIRI Pemilik Harta

Nilai Perolehan/Simpanan RM 68,000.00 RM 100,000.00 78,000.00

Disemak oleh: . (Tandatangan Pegawai) Tarikh: . (Tandatangan Urus Setia) Nama : Jawatan : Tarikh :

Disemak oleh: (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Tarikh :

*Pendapatan: Gaji + Elaun + Lain-lain Punca Sah

*Tanggungan: Ansuran + Lain-lain Perbelanjaan

SULIT

SULIT

LAMPIRAN C Borang JPA(T)2/02 BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA (Diisi dalam 3 salinan)

PERHATIAN : 1. 2. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 3 salinan. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotokopi.

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI Nama No. Kad Pengenalan Jawatan / Gred Alamat Tempat Bertugas : : : : ABD HALIM BIN KHALID 671012-02-5027 DG A 32 SEK. KEB. SERI KUALA, 08500, KOTA KUALA MUDA, KEDAH.

2.

PENGAKUAN PEGAWAI Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah lengkap dan benar.

Tarikh :........................................

.................................................. ( Tandatangan Pegawai )

3.

URUS SETIA Borang perisytiharan pelupusan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh :........................................

.................................................. ( Tandatangan Urus Setia ) Nama :........................................ Jawatan : ..................................

SULIT

SULIT

4.

KETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

Jenis Harta

Pemilikan Harta dan Hubungan Dengan Pegawai (sendiri, suami/isteri atau anak dan sebagainya (2)

Alamat Harta / No. Pendaftaran / No. Sijil dan sebagainya

Tarikh Pemilikan Harta

Tarikh Pelupusan

Cara Pelupusan (sama ada dijual, dihadiahkan dan sebagainya). Jika dijual, Nyatakan Harga Jualan (6)

Untuk Kegunaan Rasmi

(1)
KERETA ( PROTON PERSONA ) SENDIRI

(3)

(4)

(5)

(7)

PHM 792

TRADE INN ( RM 25,000 )

.................................................. ( Tandatangan Pegawai )

.................................................. ( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT

SULIT

5.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas perisytiharan pelupusan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai Awam (Kelakuan dan Tatatertib) 1993

Tarikh :

........................................

.................................................. ( Tandatangan Ketua Jabatan ) Nama :........................................ Jawatan : ..................................

NOTA :

Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana kementerian atau jabatan, urus setia hendaklah memastikan satu salinan borang perisytiharan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT