Anda di halaman 1dari 5

Lampiran 1 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Nama saya Siti Masita, saya adalah Mahasiswa jalur B Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Pelaksanaan Program UKS dan Kebiasaan Hidup Bersih Sehat di SD RA Kartini Kota Tebing Tinggi. Anak-anak diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana jawaban yang diberikan tidak akan mempengaruhi nilai pelajaran anak-anak jika anak-anak bersedia, maka saya akan memberikan lembar kuesioner untuk diisi. Partisipasi anak-anak dalam penelitian ini bersifat sukarela, peneliti akan menjamin identitas dan kerahasiaan jawaban yang anak-anak berikan. Anak-anak bebas menanyakan tentang penelitian ini. Terima kasih atas perhatian dan kesediaan anak-anak sekalian dalam penelitian ini. Tebing Tingg, 2009

Peneliti,

Responden

Siti Masita

(------------------------ )

45
Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2 KUESIONER PENELITIAN Kode Tanggal Jam : : :

Petunjuk Umum Pengisian : 1. Saudara/i diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang ada. 2. Berilah tanda silang (X) pada kolom kotak yang telah disediakan sesuai dengan jawaban yang tepat dari Saudara. Pada pertanyaan A adalah ( data demografi ) B ( kuesioner trias UKS ) C ( kuesioner PHBS) 3. Jika ada hal-hal yang kurang jelas silakan bertanya pada Peneliti. A. Data Demografi . Umur : Jenis Kelamin Agama :

Tahun : 1. Laki-laki 1. Islam 1.Batak 2. Perempuan 2. Kristen 2. Jawa 3.Hindu 3.Minang 4.Budha 4.Cina

Suku/Etnis :

B. Kuesioner tentang Pelaksanaan UKS Berilah tanda ( ) pada jawaban yang dianggap paling tepat. NO PERTANYAAN 1. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan pelajaran tentang pendidikan kesehatan disekolah anda. 2. Pernahkah tenaga kesehatan datang kesekolah memberi penyuluhan tentang memelihara kesehatan diri dengan cara mencuci tangan yang baik. 3. Apakah tenaga kesehatan puskesmas memberi penyuluhan tentang bahaya narkoba. 4. Pernahkah anda menerima pelajaran UKS tentang kebiasaan hidup sehat di sekolah anda. 5. Pernahkah anda mendengar informasi tentang kebiasaan hidup bersih dan sehat dari guru atau tenaga kesehatan di sekolah. 6. Pernahkah anda menerima penjelasan tentang pemberantasan sarang nyamuk. SR KK TP

46
Universitas Sumatera Utara

47

NO PERTANYAAN 7. Pernahkah anda mendapat penyuluhan kesehatan tentang manfaat sarapan pagi untuk kesehatan agar terhindar dari penyakit . 8. Pernahkah guru atau tenaga kesehatan puskesmas memberikan penyuluhan tentang manfaat olah raga bagi kesehatan. 9. Adakah disampaikan pendidikan kesehatan tentang cara menjaga kebersihan diri dan penyakit yang dapat dicegah dengan mencuci tangan yang baik. 10. Pernahkah tenaga kesehatan datang ke sekolah anda untuk melakukan pemeriksaan kesehatan yang berkaitan dengan kesehatan gigi dan mulut, mata, telinga, darah dan feses. 11. Pernahkah dilakukan pelayanan imunisasi disekolah anda. 12. Apakah guru,petugas kesehatan memberikan pelajaran cara menata pekarangan sekolah, dan cara menanam apotik hidup. 13. Apakah petugas kesehatan melakukan pendataan murid disekolah untuk menjaring status kesehatan. 14. Pernahkah guru sekolah anda merujuk anak didik ke puskesmas atau klinik bila sakit. 15. Apakah guru atau petugas kesehatan memberikan pelajaran tentang pertolongan pertama di lingkungan sekolah. 16. Apakah sumber air bersih tersedia disekolah sehingga anda tidak mengalami kesulitan dalam melakukan kebersihan di lingkungan sekolah anda. 17. Apakah anda dan teman-teman memiliki jadwal kebersihan kelas. 18. Apakah ada di sekolah tersedia tempat pembungan sampah ditiap ruang kelas. 19. Pernahkah guru mengajarkan cara menjaga lingkungan yang baik disekolah dan di rumah. 20. Apakah pernah murid dan guru melakukan kegiatan gotong royong untuk menjaga kebersihan lingkungan sekolah.

SR

KK

TP

Universitas Sumatera Utara

48 C.Kuisioner yang berhubungan dengan PHBS Berilah tanda ( ) pada jawaban yang dianggap paling tepat NO. PERTANYAAN 1. Apakah anda mencuci tangan sebelum dan sesudah makan dengan air bersih. 2. Apakah anda mandi 2X sehari dengan air bersih dan sabun. 3. Apakah anda mempunyai kebiasaan menggosok gigi 2X sehari. 4. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan air dan sabun setelah buang air besar. 5. Apakah anda memotong dan menjaga kebersihan kuku . 6. Apaka anda mencuci rambur minimal 2 hari sekali. 7 Apakah anda selalu membuang sampah pada tempat sampah yang tersedia disekolah . 8. Apakah anda mempergunakan toilet sekolah untuk buang air besar dan kecil. 9. Apakah anda menjaga kebersihan kulit setiap hari. 10 Apakah anda memakai pakaian yang bersih setelah selesai mandi. 11 Apakah anda memanfaatkan kantin sekolah untuk jajan makanan yang bersih dan sehat. 12 Apakah anda mencuci tangan setiap habis bermain diluar rumah dan sekolah dengan menggunakan air bersih dan sabun. 13 Apakah anda menyiram jamban dengan air bersih setiap selesai menggunakannya. 14 Pernahkah pihak sekolah menempelkan pesanpesan tertulis yang terkait PHBS . 15 Apakah anda menjaga lingkungan sekolah dalam keadaan bersih dan nyaman. 16 Apakah anda membaca pesan pesan tertulis tentang kesehatan yang berkaitan dengan PHBS. 17 Pernahkah sekolah anda mengikuti lomba lingkungan sekolah sehat. 18 Apakah lingkungan kantin sekolah dalam keadaan bersih . 19. Untuk menjaga kenyamanan dan kebersihan kelas pernahkah anda membiasakan untuk membuang sampah pada tempat sampah yang ada diruang kelas. SR KK TP

Universitas Sumatera Utara

CURRICULUM VITAE

Nama

: Siti Masita

Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 09 Maret 1970 Agama Alamat : Islam : Jalan Lengkuas Lingk.II Tebing Tinggi

Riwayat Pendidikan 1. 1977 1983 2. 1983 1986 3. 1986 1989 4. 1990 1993 5. 2008 2010

: : SD Inpres No. 06431 Medan : SMP Negeri 20 Medan : SMA Negeri 5 Medan : Akper Depkes RI Medan : Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara

Pengalaman Lainnya 1. 1993 1994 2. 1994 1996 3. 1996 Sekarang

: : Bekerja di RSU Harapan Mama Medan : Bekerja di RSU Permata Bunda Medan : Staf RSU dr. Kumpulan Pane Kota Tebing Tinggi.

49
Universitas Sumatera Utara