Anda di halaman 1dari 6

Pengkajian Hari / tanggal pengkajian 02 Maret 2011

A. Identitas 1. Identitas klien Nama Jenis Kelamin Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Status perkawinan Agama Suku / bangsa Tanggal Masuk RS Diagnosa Medis Nomor Rekam medik : Tn. B : Laki laki : 25 tahun : SMA : Swasta : Jl. S.parman : Sudah menikah : Islam : Indonesia : 02 Maret 2011 : Otitis Media Akut : 04 - 39 00

2. Identitas Penanggung jawab Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien : Ny. S : perempuan : 24 tahun : Swasta : Jl. S. parman : Istri

B. Riwayat Kesehatan. 1. Keluhan utama. Pada saat masuk Rumah sakit pada tanggal 02 maret 2011, klien mengeluh sakit pada telinga kanan nya / nyeri pada telinga kanannya, perasaan penuh pada telinga, cairan telinga berwarna hitam, kemerahan, jernih, kuning, keadaan ini di mulai sejak seminggu yang lalu, keadaan ini disertai pusing dan gatal pada telinga, disertai demam, dan susah tidur.

2. Riwayat Kesehatan / penyakit sekarang. Klien sekarang menderita otitis media akut. Pertama kali klien mengeluh sakit dibagian telinga kanan disertai pusing dan gatal pada telinga sebelum berobat di RS. Klien belum pernah memeriksakan keadaannya di RS sampai pada akhirnya klien sekarang dibawa ke RS Saru Mulia untuk menjalani pengobatan.

3. Penyakit dahulu. Klien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit lain seperti hipertensi, jantung dll, dan sebelumnya klien tidak pernah mengalami keluhan yang sama dengan yang dirasakan sekarang.

4. Riwayat kesehatan / penyakit keluarga. Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yangpernah / sedang mengalami sakit yang klien alami sekarang, dan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular seperti hepatitis, TBC, dan penyakit keturunan lainnya (hipertensi, DM dll)

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum TD S.T RR : 120 / 80 MmHg : 38 C : 22 x/menit

: 79 x/menit

Tingkat Kesadaran : Normal

2. Kulit. Turgor kulit dalam keadaan baik, elastic, tidak ada lesi atau pembengkakan warna kulit sawo matang keadaan kulit kering.

3. Kepala dan Leher. Dalam keadaan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada keterbatasan gerak leher dan kelainan lainnya. Keadaan rambut bersih, bentuk kepala simetris, leher dalam keadaan normal, tidak ada pelebaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada keterbatasan gerak leher semuanya dalam keadaan baik.

4. Penglihatan Dan Mata. Dalam keadaan normal sclera, pupil dalam keadaan normal tidak ada peradangan dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, konjungtiva klien dalam keadaan normal dan tidak ada gangguan pada saat melihat / membaca.

5. Penciuman dan Hidung. Dalam keadaan normal, jalan napas normal, tidak terdapat cuping hidung, tidak ada kelainan bentuk pada hidung, tidak ada peradangan, bentuk hidung klien mancung, tidak ada sumbatan atau secret.

6. Pendengaran dan Telinga. Terjadi peradangan pada telinga kanan, gatal pada telinga, dan keluar cairan pada telinga kanan bewarna kemerahan dan perasaan penuh pada telinga, pendengarannya dalam keadaan kurang baik di telinga kanan . Sedangkan ditelinga kiri fungsi pendengarannya dalam keadaan baik, tidak ada

gangguan saat mendengar , tidak menggunakan alat pendengar, dan tidak ada kelainan bentuk pada kedua telinga.

7. Mulut dan Gigi. Mulut dan gigi dalam keadaan normal mukosa bibir lembab , tidak ada peradangan pada mulut, mukosa mulut, gusi dan faring. Tidak ada kelainan bentuk tau kelainan lain, tidak ada gangguan menelan.

8. Dada, Pernapasan, Sirkulasi Inspeksi Palpasi Auskultasi : Dada simetris, perkembangan dada normal. : Dada Simetris : Pernapasan normal, tidak ada dada yang tertinggal

saat bernapas, irama napas normal, bunyi jantung bild dup, tidak ada CRT ( gagal jantung kronis ), bunyi jantung normal. Sirkulasi ada keluhan pusing, pandangan normal tidak kabur, tidak ada rasa dada berdebar debar , nyeri dada, dan sesak napas. : perfusi darah ke perifer normal, kulit lembab tidak

9. Abdomen. Inspeksi : Keadaan umum abdomen normal , tidak ada

benjolan, warna kulit sawo matang, pergerakan napas normal . Auskultasi Palpasi perut elastis. Perkusi : bunyi perut timpani. : Bising usus dalam keadaan normal 15x/menit. : tidak terdapat massa pada abdomen, turgor kulit

10. Genetalia dan Reproduksi Keadaan umum alat genetalia dan fungsi system reproduksi dalam keadaan baik tidak ada kelainan bentuk anatomi dan fungsi genetalia, tidak ada gangguan pada system reproduksi.

11. Ekstremitas atas dan bawah.

4 4

4 4

Keterangan : 0 : Lumpuh total 1 : Ada kontraksi 2 : Dapat menggerakan dengan bantuan 3 : Dapat melawan gravitasi 4 : Dapat menahan tahanan ringan 5 : Dapat menahan tahanan berat D. Kebutuhan fisik, psikologi, social dan spiritual. 1. Aktivitas & Istirahat ( dirumah, & sebelum sakit & di RS ) Di Rumah : Sebelum sakit aktivitas maupun iistirahat dilakukan secara

mandiri dan teratur sesuai dengan pola hidup klien, klien makan teratur. Di RS : Tidak terkaji

2. Personal Hygine. Di Rumah : Kebiasaan mandi keramas , gosok gigi dilakukan klien

secara teratur dan mandiri. Di RS : Tidak terkaji.

3. Nutrisi . Di Rumah : makan tidak ada pantangan klien makan 3xsehari

pagi,siang,malam. Di RS : tidak terkaji

4. Eliminasi. Di Rumah : Warna feces selama beberapa hari bewarna coklat , klien

BAB 2x sahari konsisten pada feces tidak keras. Di RS : Tidak terkaji.

5. Seksualitas Pola seksualitas tidak ada keluhan.

6. Psikososial. 1. Tertutup, pengetahuan klien tentang penyakitnya kurang tahu, 2. Klien tidak pernah di jelaskan tentang penyakitnya.

7. Spritual. Klien tetap rajin berdoa walaupun klien dalam keadaan sakit klien beragama islam. E. Terapi Farmakologi ( obat obatan ) 1. Infus RL 20 tts / menit 2. Inj : - Terfaces 2x1 gr / hari ( obat telinga antibiotic ), Antrain 3x1 ampl / hari ( obat nyeri )