Anda di halaman 1dari 7

JENIS POLIS

Polis Asuransi Kesehatan yang dapat diperluas dengan Santunan Manfaat Kematian Biasa ataupun Kecelakaan.

LUAS JAMINAN
Polis Asuransi Kesehatan ini memberikan jaminan pembayaran santunan untuk peserta yang meliputi :

I.
II. III. IV. V. VI.

SANTUNAN RAWAT INAP Benefit tercantum dalam lampiran benefit SANTUNAN RAWAT JALAN Benefit tercantum dalam lampiran benefit SANTUNAN MELAHIRKAN Benefit tercantum dalam lampiran benefit SANTUNAN RAWAT GIGI Benefit tercantum dalam lampiran benefit SANTUNAN KACAMATA & PROTESA Benefit tercantum dalam lampiran benefit MEDICAL CHEK UP Benefit tercantum dalam lampiran benefit

KEPESERTAAN
1. Minimum Peserta yang diikutsertakan adalah 100 % sesuai jumlah karyawan. 2. Yang dapat diikutsertakan dalam asuransi di bawah Polis ini adalah setiap peserta dan atau tanggungan dari peserta Pemegang Polis yang telah memenuhi persyaratan untuk diikutsertakan. 3. Peserta a. Berstatus aktif bekerja pada Pemegang Polis dan dalam keadaaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam perawatan dokter, pada tanggal dimana mereka dapat ikut serta dalam program ini. b. berusia minimal 18 (delapan belas) tahun dan maksimum 55 (lima puluh lima) tahun, ketika pertama kali didaftarkan sebagai peserta dan maksimum 64 (enam puluh empat) tahun saat tanggal perpanjangan Polis ini.

4. Tanggungan Peserta Pemegang Polis a. Tanggungan Peserta dapat diikutsertakan dinyatakan memenuhi syarat untuk menjadi tanggungan Peserta hanya jika Peserta yang dapat diikutsertakan telah menjadi Peserta. Dalam keadaaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam perawatan dokter, pada tanggal dimana mereka dapat ikut serta dalam program ini. b. Merupakan Pasangan berarti 1 (satu) orang pasangan suami/isteri sah yang didaftarkan secara resmi oleh Pemegang Polis/Peserta/Tertanggung kepada PT. Asuransi Jasa Indonesia (Persero) pada Daftar Peserta dan berusia maksimal 55 tahun, untuk perpanjangan polis berusia 60 tahun c. Merupakan Anak kandung, anak tiri atau anak angkat yang sah dari Peserta yang dapat diikutsertakan dan berusia sekurangkurangnya 16 (lima belas) hari saat pertama kali didaftarkan sebagai peserta dan maksimum 18 (delapan belas) tahun saat tanggal perpanjangan Polis ini, kecuali dapat dibuktikan bahwa masih dalam pendidikan, belum menikah, belum bekerja dan masih tergantung kepada Peserta, maka batasan umurnya adalah 23 (dua puluh tiga) tahun.

PREMI
1. Premi adalah premi tahunan dan harus dibayar di muka dan penuh oleh Pemegang Polis kepada PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero). 2. Penanggung berhak untuk mengubah nilai Premi pada: a. setiap Ulang Tahun Polis; b. setiap tanggal pembayaran premi dengan ketentuan bahwa nilai Premi yang telah diberikan sudah berjalan minimal 12 (dua belas) bulan; c. adanya penambahan Peserta/Peserta/Tertanggung baru. 3. Pembayaran Premi merupakan kewajiban Pemegang Polis, dan pembayaran Premi baru dianggap sah apabila sudah diterima di rekening kantor pusat PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero).

KARTU PESERTA
1. Setiap peserta yang telah memenuhi kriteria kepesertaan dan telah membayar premi berhak untuk mendapatkan kartu peserta. 2. Kartu Peserta hanya dapat dipergunakan oleh peserta yang sah dan berhak serta dalam batas masa asuransi yang masih berlaku serta di rumah sakit rekanan / provider JASINDO Healthcare. 3. Kartu Peserta yang berlaku di provider JASINDO Healthcare adalah kartu peserta dengan format sebagai berikut :

RUMAH SAKIT/ KLINIK REKANAN (PROVIDER)


1. Setiap rumah sakit/klinik yang telah menjalin kerjasama dengan JASINDO Healthcare untuk melayani peserta auransi kesehatan JASINDO Healthcare . 2. JASINDO healthcare setiap saat selalu meningkatkan jumlah provider dan mengkontrol kualitas provider secara periodic. Daftar Rumah Sakit/Klinik provider tersebut dapat dilihat dalam LAMPIRAN RUMAH SAKIT / KLINIK PROVIDER. 3. Setiap rumah sakit/klinik JASINDO healthcare memiliki tanda dalam bentuk sticker/acrylic yang mudah dikenali peserta yaitu :

PENGAJUAN BIAYA KLAIM


Pengajuan Biaya klaim manfaat Kesehatan dapat dilakukan dengan cara:

I. Reimbursement
a. Peserta menanggung biaya terlebih dahulu dan mengajukan klaim kepada Penanggung setelah perawatan atas dirinya telah selesai dilaksanakan; b. Biaya klaim akan dibayarkan sebesar 100% (seratus persen) dari jumlah kuitansi dengan batasan maksimal sesuai Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan;

II. Pelayanan Provider


a. Peserta dapat mengajukan klaim dan langsung mendapatkan perawatan yang dibutuhkan pada Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Apotek yang terdaftar pada jaringan Provider Penanggung sesuai Daftar Provider terlampir; b. Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Apotek Provider akan mencocokan data pasien dengan data yang tercantum pada Kartu Peserta; c. Setelah mendapatkan perawatan, Peserta wajib menandatangani formulir klaim yang telah diisi oleh dokter dan kuitansi perawatan atau pembelian obat yang diterbitkan oleh Provider.

III. Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim


1) Formulir klaim yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang melakukan perawatan, lengkap dengan diagnosa, Nama Peserta dan Nomor Kartu Peserta dan ditandatangani oleh Peserta yang bersangkutan; 2) Perincian biaya perawatan dari Rumah Sakit (untuk santunan rawat inap dan persalinan); 3) Kuitansi asli dari Rumah Sakit atau Dokter yang merawat; 4) Kuitansi asli dari Apotek berikut salinan copy resep Dokter yang merawat; Apabila Peserta tidak dapat melampirkan kuitansi asli, maka Penanggung berhak untuk menolak klaim yang diajukan; 5) Khusus untuk pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium/Fisioterapi, Peserta harus melampirkan dokumen tambahan: - surat rujukan dari Dokter yang merawat; - Kuitansi asli dari tempat pemeriksaan; - Perincian biaya dan copy hasil pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium/Fisioterapi. 6) Penanggung akan membayar klaim dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim dinyatakan lengkap oleh Penanggung.

KELEBIHAN BIAYA
1. Kelebihan Biaya (Excess Claim) Apabila terjadi klaim yang melebihi batas Manfaat Pertanggungan yang telah ditetapkan dalam Lampiran Polis tentang Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan, maka: a. Sistem Reimbursement Penanggung hanya akan membayarkan sebesar batas Manfaat Pertanggungan sesuai yang tercantum dalam Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan. b. Sistem Provider 1) Peserta melalui Pemegang Polis wajib membayar kelebihan biaya yang melewati batas Manfaat Pertanggungan sesuai yang tercantum dalam Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan. 2) Klaim Rawat Inap melalui Provider: Penanggung akan meminta persetujuan tertulis dari Pemegang Polis untuk menjamin biaya perawatan yang melebihi batas Manfaat Pertanggungan. Apabila Pemegang Polis tidak bersedia menjamin kelebihan biaya tersebut, maka Peserta harus membayar selisih biaya yang menjadi tanggungannya. 2. Pembayaran Kelebihan Biaya (Excess Claim) a. Peserta melalui Pemegang Polis bertanggung-jawab dan wajib melunasi selisih biaya klaim melalui Provider selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak pemberitahuan tertulis dari Penanggung; b. Apabila Kelebihan Biaya (excess claim) tidak dibayarkan dalam jangka waktu seperti yang ditentukan dalam butir (a) ayat ini, maka Penanggung berhak menghentikan pembayaran klaim atau layanan Provider dari seluruh Peserta dalam Polis ini.

c. Pembayaran Kelebihan Biaya (excess claim) dikirimkan ke rekening di bawah ini: Bank Rakyat Indonesia Kantor Cabang Pasar Minggu No Rekening : 0339.01.000485.30.2 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)

PENGECUALIAN UMUM
Manfaat Pertanggungan tidak akan dibayarkan untuk jenis-jenis layanan, produk atau kondisi tersebut di bawah ini, kecuali apabila ditentukan lain secara khusus yang ditentukan dalam Ketentuan Tambahan, yakni: a. Seluruh biaya yang timbul karena Tertanggung menyumbangkan organ tubuh dan/atau darah, tetapi apabila Tertanggung menerima sumbangan organ tubuh dan/atau darah, maka biaya yang dibayarkan adalah Biaya Rawat Inap sesuai dengan batas maksimal yang diterima Tertanggung, tetapi tidak termasuk biaya mendapatkan organ tubuh dan/atau seluruh biaya pemeriksaan sebelumnya; b. Prosedur medis atau bedah yang bersifat eksperimental atau umumnya tidak diterima sebagai pengobatan medis standar oleh ahli/tenaga medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada akupuntur, akupresur pengobatan dengan mempergunakan tumbuhan/jamu, terapi hipnotis, aromaterapi, massage therapy, sinshe dan sejenisnya; c. Perawatan/pengobatan terhadap Human Immunodeficiency Virus (HIV), AIDS, dan penyakit yang berhubungan dengan/disebabkan oleh melemahnya daya tahan tubuh oleh karena penyakit AIDS; d. Penyakit kelamin (Penyakit Hubungan Seksual/PHS) dan/atau segala akibatnya; e. Pengobatan atau perawatan yang berhubungan langsung/tidak langsung dengan pengguguran kandungan (kecuali untuk menyelamatkan jiwa yang bersangkutan), sterilisasi, gangguan menstruasi atau usaha untuk mendapatkan kesuburan; f. Biaya perawatan/pelayanan yang dilakukan oleh anggota keluarga dekat Tertanggung/oleh orang yang biasa tinggal di rumah Tertanggung; g. Cedera yang timbul langsung/tidak langsung oleh perang, baik perang yang diumumkan atau yang tidak diumumkan, perang sipil, revolusi, kerusuhan dan setiap tindak terorisme; h. Perawatan khusus; pelayanan non medis perorangan seperti radio, telepon dan sejenisnya, penggunaan peralatan khusus/alat bantu; i. Bedah atau perawatan kosmetika yang berhubungan dengan kecantikan atau bedah plastik kecuali bedak konstruktif untuk mengobati kerusakan/kelemahan fungsional yang disebabkan oleh penyakit/luka karena kecelakaan; j. Penyakit menular yang berdasarkan hukum harus diasingkan dan dikarantinakan: k. Pemeriksaan fisik rutin, kecuali yang ditetapkan secara khusus dalam Polis ini, pemeriksaan kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan perawatan/diagnosa

penyakit/cedera/perawatan apapun yang secara medis tidak perlu. l. Istirahat dan perawatan yang tujuannya bukan untuk penyembuhan tetapi untuk pemulihan kesehatan, baik menggunakan fasilitas di pusat-pusat kesehatan dan kebugaran maupun tidak; m. Cedera yang diakibatkan gangguan kejiwaan/mencederai diri sendiri/keadaan berhubungan dengan gangguan kejiwaan (contoh: neurastenia, anxiety state), perawatan istirahat atau perawatan sanistasi, gangguan psikosomatis (contoh: anorexia, indigestion atau dyspepsia, constipation, acne), kecanduan obat atau alkohol; n. Kelainan-kelainan bawaan, khitanan, sterilisasi untuk setiap jenis kelamin, inseminasi buatan, perubahan jenis kelamin, diagnosa dan pengobatan ketidaksuburan, termasuk perawatan yang diperlukan yang secara langsung/tidak langsung merupakan akibat digunakannya pembedahan/penggunaan alat kontrasepsi secara mekanis atau kimiawi; o. Ketergantungan akan obat-obat bius/obat-obat terlarang, kecanduan alkohol, dan segala jenis luka, penyakit atau kondisi yang membuat Tertanggung mungkin menderita setelah Peserta tersebut meneguk minuman keras/obat terlarang, dan/atau keadaan atau penyakit yang diakibatkan oleh kecanduan alkohol; p. Cuci darah

q. Penggunaan alat-alat bantu buatan dan tahan lama seperti tungkai palsu, gigi palsu, mata palsu, alat bantu dengar, dan sejenisnya

PT. ASURANSI JASA INDONESIA KANTOR CABANG TEGAL

MATHORI, S.Sos KEPALA CABANG