Anda di halaman 1dari 2

PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM

Prosedur pengajuan klaim manfaat Kesehatan dapat dilakukan dengan cara:

I. Reimbursement
a. Peserta menanggung biaya terlebih dahulu dan mengajukan klaim kepada Penanggung setelah perawatan atas dirinya telah selesai dilaksanakan; b. Biaya klaim akan dibayarkan sebesar 100% (seratus persen) dari jumlah kuitansi dengan batasan maksimal sesuai Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan;

II. Pelayanan Provider


a. Peserta dapat mengajukan klaim dan langsung mendapatkan perawatan yang dibutuhkan pada Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Apotek yang terdaftar pada jaringan Provider Penanggung sesuai Daftar Provider terlampir; b. Rumah Sakit/Klinik/Dokter/Apotek Provider akan mencocokan data pasien dengan data yang tercantum pada Kartu Peserta; c. Setelah mendapatkan perawatan, Peserta wajib menandatangani formulir klaim yang telah diisi oleh dokter dan kuitansi perawatan atau pembelian obat yang diterbitkan oleh Provider.

III. Dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim


1) Formulir klaim yang diisi dan ditandatangani oleh Dokter yang melakukan perawatan, lengkap dengan diagnosa, Nama Peserta dan Nomor Kartu Peserta dan ditandatangani oleh Peserta yang bersangkutan; 2) Perincian biaya perawatan dari Rumah Sakit (untuk santunan rawat inap dan persalinan); 3) Kuitansi asli dari Rumah Sakit atau Dokter yang merawat; 4) Kuitansi asli dari Apotek berikut salinan copy resep Dokter yang merawat; Apabila Peserta tidak dapat melampirkan kuitansi asli, maka Penanggung berhak untuk menolak klaim yang diajukan; 5) Khusus untuk pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium/Fisioterapi, Peserta harus melampirkan dokumen tambahan: - surat rujukan dari Dokter yang merawat; - Kuitansi asli dari tempat pemeriksaan; - Perincian biaya dan copy hasil pemeriksaan Diagnostik/Laboratorium/Fisioterapi. 6) Penanggung akan membayar klaim dalam waktu 14 (empat belas) hari kerja sejak dokumen yang diperlukan untuk pengajuan klaim dinyatakan lengkap oleh Penanggung.

KELEBIHAN BIAYA
1. Kelebihan Biaya (Excess Claim) Apabila terjadi klaim yang melebihi batas Manfaat Pertanggungan yang telah ditetapkan dalam Lampiran Polis tentang Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan, maka: a. Sistem Reimbursement Penanggung hanya akan membayarkan sebesar batas Manfaat Pertanggungan sesuai yang tercantum dalam Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan. b. Sistem Provider 1) Peserta melalui Pemegang Polis wajib membayar kelebihan biaya yang melewati batas Manfaat Pertanggungan sesuai yang tercantum dalam Daftar Rincian Manfaat Pertanggungan. 2) Klaim Rawat Inap melalui Provider: Penanggung akan meminta persetujuan tertulis dari Pemegang Polis untuk menjamin biaya perawatan yang melebihi batas Manfaat Pertanggungan. Apabila Pemegang Polis tidak bersedia menjamin kelebihan biaya tersebut, maka Peserta harus membayar selisih biaya yang menjadi tanggungannya. 2. Pembayaran Kelebihan Biaya (Excess Claim) a. Peserta melalui Pemegang Polis bertanggung-jawab dan wajib melunasi selisih biaya klaim melalui Provider selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari sejak pemberitahuan tertulis dari Penanggung; b. Apabila Kelebihan Biaya (excess claim) tidak dibayarkan dalam jangka waktu seperti yang ditentukan dalam butir (a) ayat ini, maka Penanggung berhak menghentikan pembayaran klaim atau layanan Provider dari seluruh Peserta dalam Polis ini. c. Pembayaran Kelebihan Biaya (excess claim) dikirimkan ke rekening di bawah ini: Bank Rakyat Indonesia Kantor Cabang Pasar Minggu No Rekening : 0339.01.000485.30.2 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero)