Anda di halaman 1dari 1

SURAT RUJUKAN Kepada Yth Ts. Dr.

________________________ Dengan hormat, Mohon penanganan lebih lanjut penderita tersebut di bawah ini : Nama : DIKSA SANJAYA, I.B Umur : 6 Th 8 Bl Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Alamat : Jl. P. Batam III / 3 Dps Pemeriksaan Fisik : Tensi : / mmHg, x/menit, 20 x/menit, 37 oC, BB 18 kg. Keluhan Utama : batuk pilek Pemeriksaan Penunjang : Lab : Rontgen : Lainnya : Diagnosis kerja : ISPA Tindakan yang telah dilakukan : Obat Alasan dirujuk : Denpasar, 2007 Btk call

____________________

Anda mungkin juga menyukai