P. 1
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

|Views: 7,177|Likes:
Dipublikasikan oleh Tedy Itue Lee-Gun's

More info:

Published by: Tedy Itue Lee-Gun's on Oct 19, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

10/20/2012

pdf

text

original

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Umur Kewarganegaraan Pekerjaan Alamat : : KADI : Tahun : Indonesia : Tani : Dusun Lujuk RT. 05 Desa Marga Hayu Kecamatan Ketungau Tengah Dengan ini menyatakan bahwa Saya menguasai / memiliki sebidang tanah / Kebun Karet dengan keterangan sebagai berikut : 1. Letak tanah a. Jalan : Lujuk - Tabau b. Desa / kelurahan : Marga hayu c. Kecamatan : Ketungau Tengah d. Kabupaten : Sintang 2. Luas : Terlampir dalam peta 3. Batas – Batas a. Utara : JULNANGUS b. Timur : SIRIN c. Selatan : KUJANG d. Barat : KAJA 4. Riwayat penguasaan / kepemilikan tanah/Kebun karet Tanah Negara Garapan : Kami sendiri, dan dikuasai hingga sekarang. 5. Bahwa tanah/kebun karet tersebut tidak dalam sengketa dengan pihak lain dan bukan harta warisan lainnya. 6. Bahwa pernyataan ini dikuatkan oleh 2 ( dua ) orang saksi yang benar-benar mengetahui riwayat kepemilikan tanah tersebut. Saksi : 1. Nama : KAJA Alamat : Dusun Lujuk RT.05 2. Nama : KUJANG Alamat : Dusun Lujuk RT.05 Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dalam keadaan akal pikiran yang sehat dan apabila dikemudian hari ternyata tidak benar / palsu, untuk itu saya bersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana. Tanda Tangan Saksi 1. KAJA Lujuk , 01 Oktober 2012 Yang Membuat Pernyataan (……………………….)

2. KUJANG

(……………………….) Mengetahui Kepala Desa Marga hayu

KADI

= JALUB. J = Nomor Tanggal : 525 / /2012 : 01 Oktober 2012

GAMBAR SITUASI TANAH
Skala : T

S

U

B SIRIN

KUJANG

Karet KADI

JUL NUNGUS

KAJA

Marga Hayu, 01 Oktober 2012 Yang Membuat Pernyataan

KADI Tanda tangan Saksi 1. KAJA

:…………….

2. KUJANG

:……………. Mengetahui Kepala Desa Marga hayu

= JALUB. J =

Nomor Tanggal

: 525 / /2012 : 01 Oktober 2012

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->