FORMULARIO DGC-005 SOLICITUD DE VISA Consulado General del Per Estados Unidos de Amrica 1.

PROCEDIMIENTO A REALIZAR (TYPE OF VISA) Visa Temporal (Temporary Visa) Turista (Tourist) Otro (Other) Visa Residente (Resident Visa) 2. DATOS DEL SOLICITANTE (GENERAL INFORMATION) 1. Tipo.Nro.Pasaporte : Nro: (Type, Num.Passport) (Num) 2. Apellido Paterno : (Last Name) 3. Apellido Materno o Casada: Maiden Name 4. Nombres : (Name) Masculino (Male) 5. Sexo : (Sex) Femenino (Female) 11. Domicilio o alojamiento en el Per (Av.Jr.Calle) : (Full Address in Peru) 12. Domicilio en el Extranjero: (Permanent Address) Pas : (Country) Negocios (Business) Transente (Transit) Artista (Artist)

Uso interno Nro.Expediente : Fec.Expedicin : Fec.Expiracin :

Tripulante (Tripulant)

Soltero (Single) Viudo (Widowed) 6. Estado Civil : (Marital Status) Casado (Married) Divorciado (Divorced) 7. Lugar de nacimiento (Pas) : (Place of Birth) 8. Nacionalidad : (Nationality) 9. Fecha de nacimiento : (Date of Birthday) 10. Profesin/Ocupacin : dd mm aaaa (Ocupation)

Telfono : (Phone) Telfono : (Phone)

3. FIRMA, IMPRESIN DIGITAL Y FOTO DEL SOLICITANTE (SIGNATUR, RIGTH INDEX FINGERPRINT, PICTURE)

Impresin Digital ndice Derecho (Rigth Index Fingerprint) 4. GRUPO ARTSTICO (EN CASO DE ARTISTA) (ONLY FOR ARTIST APLICATION) Nombre : Nacionalidad : (Name) (Nationality) 5. RESERVADO PARA USO INTERNO (OFICIAL USE ONLY) Firma (Signature) Nombre de Funcionario Responsable : Num.Registro : Num.Tarifa :

Foto (Photo)

Num.Actuacin :

Fec.Actuacin :

Autorizado Misin o Seccin Consular Autorizado por DIGEMIN con : 6. OBSERVACIONES Nmero : Fecha :

Firma del Cnsul o Encargado