15

BAB III LAPORAN KASUS

3.1. IDENTIFIKASI Nama Umur Jenis kelamin Alamat Status Pekerjaan Agama MRS : Tn. A : tahun : Laki-laki : : Menikah : Petani : Islam :

Tanggal pemeriksaan : 15 Oktober 2012

3.2 ANAMNESIS (Autoanamnesis) Keluhan utama Perut semakin membesar sejak 4 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit 2 bulan SMRS os mengeluh perut membesar pada daerah kanan atas. Os tidak sadar kapan perutnya mulai membesar. Nyeri (+), nyeri menjalar ke belakang (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan. BAB seperti biasa. BAB berwarna kehitaman (-). BAK berwarna teh tua (+). Os mengeluh demam(+) hilang timbul. Os masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari. Os tidak berobat. 2 minggu SMRS os merasa perutnya semakin membesar. Nyeri (+), nyeri menjalar ke belakang (-). Mual (+), Muntah (+), muntah apa yang dimakan, frekuesi 2x sebayak 1-2 gelas air mineral. Muntah kehitaman (-), muntah darah (). Nafsu makan menurun. BAB berwarna hitam seperti aspal (+), BAK berwarna teh tua (+). Mata terliht mengunig (-). Os belum berobat.

16

4 hari SMRS os merasa perutnya semakin besar dan nyeri (+). Lalu os dibawa ke RSUD Prabumulih. Os diberi obat, tetapi tidak tau namanya. 4 hari setelah perawatan Os di rujuk ke RSMH Palembang.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat sakit sperti ini sebelumnya disangkal Riwayat sakit kuning disangkal Riwayat penyakit hati disangkal Riwayat minum alkohol ada sejak umur 20-an, dan berhenti sekitar 3 tahun yang lalu.

Riwayat keluarga Riwayat menderita penyakit yang sama dengan penderita disangkal Riwayat menderita sakit kuning disangkal

3.3. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Keadaan sakit Kesadaran Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Berat badan Tinggi badan : tampak sakit ringan : compos mentis : mmHg : 86 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 20 x/menit, abdominothoracal, reguler : 36,6 C : 68 kg : 156 cm

Keadaan spesifik Kulit Warna sawo matang, efloresensi (-), scar (-), striae (-), ikterus pada kulit (-), sianosis (-), spider nevi (-), pucat pada telapak tangan dan kaki (-), eritema palmar (+), purpura (-), pertumbuhan rambut normal, turgor baik .

17

KGB Tidak ada pembesaran KGB pada daerah submandibulla, leher, subclavicula, axilla, dan inguinal.

Kepala Bentuk oval, simetris, ekspresi sakit ringan, deformitas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Eksophtalmus dan endopthalmus (-), mata kiri ? edema palpebra (-), konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (+), reflek cahaya normal, pergerakan mata ke segala arah baik.

Hidung Bagian luar tidak ada kelainan, septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik, tidak ditemukan penyumbatan maupun perdarahan, pernapasan cuping hidung (-).

Telinga Tophi (-), nyeri tekan processus mastoideus (-), pendengaran baik.

Mulut Tonsil tidak ada pembesaran, atrofi papil (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-), rhagaden (-), bau pernapasan khas (-), faring tidak ada kelainan.

Leher JVP (5-2) cmH O, kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening tidak ada, pembesaran kelenjar tiroid tidak ada.

18

Dada Bentuk dada simetris, spider nevi (-), venektasi (+), nyeri tekan (-).

Paru-paru Anterior I: P: Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis, sela iga tidak melebar Stem fremitus kanan sama dengan kiri, sela iga tidak melebar, nyeri tekan tidak ada P: Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri, batas paru hepar pada ICS VI, batas paru lambung pada ICS VIII. A: Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Posterior I: P: P: A: Dada simetris kanan dan kiri saat statis dan dinamis Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan tidak ada Sonor pada lapangan paru kanan dan kiri Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Jantung I: P: P: ictus cordis tidak terlihat ictus cordis tidak teraba batas jantung atas ICS II linea parasternalis sinistra , batas jantung kanan linea sternalis dextra, batas jantung kiri ICS V linea mid klavikula sinistra A: HR = 86 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Perut I: P: cembung, , venektasi (+), caput medusa (?), striae (-) tegang, hepar 5 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba, nyeri tekan (+), undulasi (+) P: A: timpani, shifting dulness (+), nyeri ketok (-) Bising usus (+) meningkat

19

Alat kelamin : tidak ada kelainan

Extremitas Atas Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), edema (-), jaringan parut (-), palmar pucat (-), kuku tampak pucat (-), clubbing finger (-), purpura (-), akral hangat.

Extremitas Bawah Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +5, nyeri sendi (-), nyeri otot tungkai (-), edema pretibial (+), edema pedis (+), jaringan parut (-), purpura (-), clubbing finger (-), akral hangat.

3.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Hematologi Hb Ht L 14-18 gr/dl P 12-16 L 40-48 vol% P 37-43 vol% Leukosit LED 5000-10000/mm3 L<10 mm/jam P<15 mm/jam Trombosit Diff Count 200-500 ribu/mm3 0-1/1-3/2-6/50-70/2040/2-6 Kesan: Hb dan Ht menurun, LED meningkat Pemeriksaan Kimia Klinik Cholesterol total <200 Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal

20

HDL cholesterol LDL cholesterol Trigliserida Uric Acid Ureum Creatinin Protein Total Albumin Globulin SGOT SGPT Natrium Kalium Kesan:

L>55 P>65 <130 <150 L 3,5-7 P 2,6-6,0 15-39 L 0,9-1,3 P 0,6-1,0 6,0-7,8 3,5-5

< 40 < 41 135-155 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l

Pemeriksaan laboratorium pada Pemeriksaan Urinalisa Sel Epitel Eritrosit Leukosit Silinder Protein Glucose Keton Darah/Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Kesan : Negatif Negatif Negatif Negatif 0-1/LPB 0-5/LPB Negatif Negatif Negatif Negatif Hasil Nilai Normal

21

Pemeriksaan Laboratorium (21 Agustus 2011) Pemeriksaan Urinalisa Esbach 0,5g/l Hasil Nilai Normal

Pemeriksaan Laboratorium (23 Agustus 2011) Pemeriksaan Natrium Kalium Kalsium Klorida Kesan : Hasil Nilai Normal 135-155 mmol/l 3,5-5,5 mmol/l 2,02-2,6 mmol/l 98-107 mmol/l

Pemeriksaan Hematologi APTT Fibrinogen Kesan :

Hasil

Nilai Normal

27-42 detik

3.5. Resume Seorang laki-laki Tn. A, usia tahun, datang ke RSMH dengan keluhan Perut semakin membesar sejak + 4 hari SMRS. 2 bulan SMRS os mengeluh perut membesar pada daerah kanan atas. Os tidak sadar kapan perutnya mulai membesar. Nyeri (+), nyeri menjalar ke belakang (-), mual (-), muntah (-), nafsu makan. BAB seperti biasa. BAB berwarna kehitaman (-). BAK berwarna teh tua (+). Os mengeluh demam(+) hilang timbul. Os masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari. Os tidak berobat. 2 minggu SMRS os merasa perutnya semakin membesar. Nyeri (+), nyeri menjalar ke belakang (-). Mual (+), Muntah (+), muntah apa yang dimakan, frekuesi 2x sebayak 1-2 gelas air mineral. Muntah kehitaman (-), muntah darah ().

22

Nafsu makan menurun. BAB berwarna hitam seperti aspal (+), BAK berwarna teh tua (+). Mata terliht mengunig (-). Os belum berobat. 4 hari SMRS os merasa perutnya semakin besar dan nyeri (+). Lalu os dibawa ke RSUD Prabumulih. Os diberi obat, tetapi tidak tau namanya. 4 hari setelah perawatan Os di rujuk ke RSMH Palembang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran compos mentis, tekanan darah mmHg, nadi 86 kali/menit reguler, isi dan tegangan cukup, pernapasan 20 kali/menit, suhu badan 36,6 0C. Hasil pemeriksaan paru dan jantung dalam batas normal. Pada pemeriksaan abdomen, didapatkan abdomen yang cembung, venektasi, tegang, hepar 5 jari di bawah arcus costae, lien tidak teraba, bising usus (+) meningkat, undulasi (+). Ekstremitas: edema pretibial (+/+), edema pedis (+/+).

Diagnosis Sementara Hepatoma

Diagnosis Banding Sirosis hepatis Abses hepar

Rencana Penatalaksanaan

Rencana Pemeriksaan: USG abdomen

Prognosis: Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia : dubia