CHEK-LIST BERKAS PERSYARATAN CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU RA/MADRASAH/PAIS-NON PNS

PENCAIRAN PREODE : September sd Desember 2011 No Item Persyaratan Berkas Tidak ada

Ada

1. Identitas diri guru pada halaman muka map 2. Foto copy Sertifikat pendidik yang diligalisir oleh LPTK 3. Foto copy SK Dirjen Penerima Tunjangan profesi dan NRG 4. Foto copy SK sebagai GURU TETAP yang diligalisir bulan/tahun yang dicairkan

5. Foto copy jadwal mengajar yang diligalisir 6. Foto copy SK tambahan yang diligalisir (yang mendapat tugas tambahan)

7. Surat Pernyataan (contoh terlampir) 8. Asli SKMT yang diterbitkan Kepala RA/Madrasah/Sekolah, dan diketahui oleh pengawas Asli SKBK yang diterbitkan setiap enam bulan (satu semester) oleh Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota Foto copy rekening bank BRI/BNI yang masih aktif rangkap 5(lima), 10. untuk foto copy rekening yang tidak terbaca mohon nomor dan nama rekening ditulis dengan jelas di bagian bawah

9.

Kepala Madrasah/ Sekolah

Pati, 11 Oktober 2012 Guru

Sarip Purwanto, S.Pd.I

Sukawi

IDENTITAS GURU CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI GURU RA/MADRASAH /PAIS-NON PNS

PENCAIRAN PERIODE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nomor Peserta Nama NUPTK No Registrasi Guru Jenis Kelamin Status Tempat, tanggal lahir Nama /Madrasah/Sekolah Bertugas 9. Alamat

: bulan September-Desember 2011 ( 4 bulan) : 10031802720259 : Sukawi : 3444757643200003 : 021790862001 : Laki-laki : GTY : Pati, 1 Juli 1959 : MI. Minsyaul Wathon

: Grogolan Kecamatan Dukuhseti

10. Jenjang sesuai sertifikat 11. Tugas/Mapel yang diampu 12. Tugas Tambahan 13. Jumlah Jam Pelajaran Total

: MI (Madrasah Ibtidaiyah) : Guru Kelas :: Tugas Pokok 24 Jam Tambahan Total 24 : JTM : JTM : JTM

14. Jenjang sesuai sertifikat 15. Maple sesuai sertifikat 16. No Sertifikat 17. Tanggal ttd sertifikat 18. No Telepon RA/Madrasah 19. No Telepon /HP ybs 20. Nama BANK 21. Nomor rekening

: MI (Madrasah Ibtidaiyah) : Guru Kelas /Mapel : 061002705493 : 6 Desember 2010 : 081326425023 : 085225575593 : BNI : 0232503839

Kepala Madrasah/ Sekolah

Pati, 11 Oktober 2012 Guru

Sarip Purwanto, S.Pd.I

Sukawi

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

No. Peserta sertifikasi Nama lengkap No. Induk GTY NUPTK No. Registrasi Guru Tempat, tanggal lahir Jenis Kelamin Mapel yang diampu Mapel tambahan Tugas tambahan Nama RA/Madrasah/Sekolah Pangkal

: 10031802720259 : Sukawi : 017 : 3444757643200003 : 021790862001 : Pati, 1 Juli 1959 : Laki-laki : Guru Kelas ::: MI. Minsyaul Wathon

Alamat RA/Madrasah/Sekolah : Grogolan Rt 08 Rw. 03 Pangkal Telepon/fax/email Madrasah No Telep. Rumah /HP : sarip.purwanto@yahoo.co.id : 085225575593

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah Ibtidaiyah Minsyaul Wathon dengan total beban kerja per minggu 24 (dua puluhempat) jam tatap muka; 2. Berstatus sebagai guru tetap pada Madrasah Ibtidaiyah Minsyaul Wathon; 3. Tidak berstatus sebagai CPNS/PNS pada lembaga/instansi/badan pemerintah/pemerintah daerah; 4. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain RA/Madrasah/Sekolah*) tempat bertugas 5. Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan khususnya kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belajar atau prestasi belajar mereka; 6. Akan mengembalikan dana tunjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas Negara atau menerima sanksi lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pernyataan yang saya buat terbukti tidak benar; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari ternyata saya tidak memenuhi persyaratan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hokum yang berlaku.

Pati, 11 Oktober 2012 Mengetahui Kepala MI. Minsyaul Wathon

Yang membuat pernyataan

Sarip Purwanto, S.Pd.I

Sukawi