Ikterus pada Wanita Usia 45 Tahun

Kelompok 7

Pendahuluan

Kata ikterus (jaundice) berasal dari kata Perancis jaune yang berarti kuning. Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan lainnya yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah. Bilirubin dibentuk dari hasil pemecahan heme, biasanya sebagai akibat metabolisme sel darah merah.

Mikroskopik Lobulus Hati

Berbentuk hexagonal. berbentuk kubus (hepatosit), tersusun radial mengelilingi vena centralis.

Segitiga kiernan (portal area):

Cabang A.hepatika Cabang V.porta Duktus billiaris Saluran limfe

Mikroskopik Lobulus Hati

Sinusoid merupakan cabang dari vena porta dan arteri hepatika, dibatasi oleh sel kupferr (sistem monosit makrofag). Lalu menuju ke vena centralis.

Lobulus Klasik

Lobulus portal/fungsional

Liver Acinus Rappaport

Zona 1: Periportal Zona 2: Midzonal Zona 3: Centrolobuler

Aliran Cairan Empedu

KANALIKULI BIIARIS KANAL HERING

DUKTUS BILLIARIS

D. HEPATIKUS DEXTRA & SINISTRA

D. HEPATIKUS COMMUNIS

D. CYSTICUS

D. CHOLEDOCHUS

DUODENUM

MATA KUNING

Disebabkan oleh berbagai keadaan yang mengakibatkan akumulasi bilirubin pada jaringan elastin di sklera mata akibat peningkatan kadar bilirubin.

Bilirubin
Bilirubin I/direk:

Bilirubin II/indirek:

Unconjugated Polar Tidak larut dalam air (hidrofobik) Larut dalam lemak Jika meningkat: Acholuric Jaundice Toxic Normal dalam darah: 0,6-0,8 mg%

Conjugated Non-polar Larut dalam air (hidrofilik) Mewarnai jaringan Jika meningkat: Choluric Jaundice Tidak toxic Normal dalam darah: 0,2-0,3 mg%

Ikterus
Pre-hepatik Etiologi
-Defisiensi G-6PD -Malaria -Anemia hemolitik -Rhesus incompability -Anemia perniciosa -Bakteremia -Non-hemolitik

Hepatik/ Parenkimatik
-Cirrhosis hepatis -Hepatitis -Obat hepatotoksik -Keracunan (CCl4, jamur);

Post-hepatik/ Obstruksi
-Cirrhosis hepatis -Cholelithiasis -Choledocholithiasis -Cholangioma

Klinik

Darah: B1 >> B2 > Kulit: kuning pucat Feses: U > Urin: U>>

Darah: B1 > B2 > Kulit: kuning jingga Feses: U < Urin: U >

Darah: B1> B2 >> Kulit: kuning hijau Feses: U (-) Urin: U (-), B2 (+)

ANALISIS KASUS

KASUS

Seorang pasien wanita berusia 45 tahun berobat dengan keluhan mata kuning sejak 2 minggu disertai gatal-gatal di kulit. Urine berwarna coca-cola dan tinjanya pucat seperti dempul.

Identitas Pasien : Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Pekerjaan :

Ny. X 45th Wanita -

Anamnesis

Keluhan Utama : Mata kuning sejak 2 minggu urin berwarna coca-cola tinja pucat seperti dempul Keluhan Tambahan : Gatal-gatal di kulit

Anamnesis Tambahan

Riwayat Penyakit Sekarang : Ada atau tidaknya demam? Apakah ada nyeri? Sifat, frekuensi, intensitas, serta lokalisasi nyeri? Apakah ada Mual atau muntah? Apakah disertai dengan Penurunan berat badan?

Riwayat Penyakit Dahulu Apakah pernah mengalami ikterus sebelumnya?

Riwayat Pemakain Obat Apakah pernah menggunakan obat-obat hepatotoksik? Riwayat Penyakit Keluarga Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami seperti ini? Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita keganasan? Riwayat Kebiasaan Apakah pasien seorang perokok atau peminum alcohol?

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Kesadaran : Tanda vital :Inspeksi

Mata : mata kuning Abdomen: ascites? caput medussae? Kulit : kuning

Palpasi
Massa di epigastrium. Splenomegali? Hepatomegali?

Perkusi Auskultasi

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan lab darah Hb : 12 gr% Leukosit : 7600/L Trombosit : 250.000/L LED : 47 Pemeriksaan Urine Protein : (-) Reduksi : (-) Bilirubin : (+) Urobilinogen : (-) Sedimen : Eritrosit 1-2, Leukosit 2-5. Silinder (-) Epitel (+), Kristal (+) Feces : warna pucat seperti dempul

Pemeriksaan Penunjang
Tes faal hati: bilirubin total 18,4 mg%meningkat(1mg%) bilirubin direk 12,4mg%meningkat(0,1-0,3mg%) bilirubin indirek 6 mg% meningkat(0,2-0,7mg%) fosfatase alkali 350 /mLmeningkat (124 /mL) Gamma GT 850 /mL meningkat (25 /mL) USG abdomen: Pelebaran saluran empedu baik ekstra maupun intra hepatik, serta duktus pankreatikus. Terdapat massa di caput pankreas.

Analisis Kasus

Diagnosis : Ikterus obstruktif et causa tumor caput pankreas Tinjanya seperti dempul karena:
Pada tinja urobilin (-) Bilirubin direk tidak dapat keluar ke colon untuk dioksidasi menjadi urobilinogen/urobilin akibat adanya obstruksi.

Gatal karena:
Bilirubin yang ada di peredaran darah bersifat iritan pada kulit dalam kadar yang tinggi.

Analisis Kasus

Bilirubin direk > bilirubin indirek:

Karena terjadi obstruksi bilirubin direk oleh suatu massa yang terdapat pada caput pankreas regurgitasi/reflux bilirubin direk kembali ke darah.

Pemeriksaan yang direncanakan:

ERCP (Endoscopy Retrograde Cholangiopancreatography) untuk tujuan diagnostik (melihat adanya obstruksi ekstrahepatik/tumor) dan dapat juga digunakan untuk terapeutik (pemasangan stent).

Diagnosis Banding

Ikterus obstruktif et causa batu empedu yang tersangkut di ampula Vateri

Analisis Kasus
Gambaran radiologi foto Gastroduodenum pada pasien ini:

Pada Tumor pankreas:

Pelebaran lengkung duodenum Filling defect pada bagian kedua duodenum (infiltrasi kanker pada dinding duodenum) Bentuk angka 3 terbalik karena pendorongan kanker pankreas yang besar pada duodenum di atas dan di bawah papila Vateri.

DD: Batu koledokus yang tersangkut di ampula vateri

Foto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 1015% batu yang bersifat radioopak.

Penatalaksanaan

Perbaiki keadaan umum. Kolestiramin (4-16 gram/hari) untuk mengatasi pruritus. Diet tinggi karbohidrat dan rendah lemak. Atasi Ikterus Obstruksi:
Untuk Tumor Pankreas: Pengaliran empedu transhepatik sekitar 1 minggu pra-bedah Bedah kuratif pancreaticoduodenitomi Bedah paliatif choledocujejunostomi (metastasis) Radioterapi,Kemoterapi

1. Bedah reseksi kuratif Pengobatan yang paling efektif pada kanker pankreas biasanya pada kanker kaput pankreas dengan gejala awal ikterus.(9)
2. Bedah Paliatif Bertujuan untuk membebaskan obstruksi bilier, Terapi Simptomatik Pada pasien kanker pankreas diberikan secara bertahap tergantung berat ringan dan respon pasien. Sakit ringan dan sedang dapat dimulai dengan pemberian analgesik seperti aspirin, asetaminofen, dan OAINS. Apabila gagal pada kondisi sakit dan nyeri yang sangat hebat bisa diberikan analgesik narkotik.

3.

Kesimpulan

Berdasarkan hasil dari data-data pemeriksaan fisik dan laboratorium, dapat kita diagnosis bahwa pasien ini menderita ikterus obstruktif karena terjadinya sumbatan akibat tumor kaput pankreas. Penatalaksanaan pada kasus ini harus ditemukan terlebih dahulu stadium dari tumor dan penyebarannya, apabila termasuk tumor yang invasif atau non invasif. Bedah reseksi kuratif biasanya dilakukan pada tumor kaput pankreas dengan gejala awal berupa ikterus.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 4th Ed.Jakarta: Penerbit FKUI; 2006. p.492-4 2. Gunawijaya FA, Kartawiguna E. Penuntun Praktikum Kumpulan Foto Mikroskopik Histologi. Jakarta: Universitas Trisakti; 2007. p.130-3 3. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 2nd Ed. Jakarta: EGC; 2001. p.566-570 4. Hardjasasmita P. Ikhtisar Biokimia Dasar. Jakarta: balai penerbit FKUI; 2004. p. 45-8 5. Ganong WF. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 17th Ed. Jakarta: EGC; 2001. p.489-90

Daftar Pustaka

6. Silbernagl S, Lang F. Teks & Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC; 2006. p.168-9 7. Price SA, Wilson LM. Patofisilogi. 6th Ed. Jakarta: EGC; 2003. p.481-5 8. Ariyanto S. Sakit Kuning (ikterus) pada Dewasa dan Terapi. Available at: http://medicastore.com/penyakit/264/Sakit_Kuning_Jaundice. html. Accessed on March 27th, 2010 9. Prabowo E. Bedah Tumor Pankreas. Available at: http://www.bedah.info/tag/tumor-pankreas.html. Accessed on March 27th, 2010 10. Harun MS. Hiperbilirubinemia. Available at: http://albadroe.multiply.com/journal/item/86/Hiperbilirubine mia.html. Accessed on March 27th, 2010

TERIMA KASIH.