Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

GAMPONG KUALA GEULUMPANG


KECAMATAN JULOK
KODE GAMPONG 2031

SURAT KETERANGAN JANDA


Nomor : / / 2031/ 2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Geuchik Gampong Kuala Geulumpang dengan ini menerangkan bahwa : Nama Tempat/Tgl.Lahir Pekerjaan Alamat : YANTI : Kuala Geulumpang, 02-01-1980 : WIRASWATA : Dusun Cot Geulumpang Kecamatan Julok Kabupaten Aceh Timur Adalah benar berstatus JANDA (Cerai Mati) dari suaminya ILYAS yang meninggal dunia pada Tahun 2007 di Gampong Kuala Geulumpang Kecamatan Julok Kabupaten Aceh Timur. Demikian surat keterangan ini saya keluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kuala Geulumpang, 05 Agustus 2011 Geuchik Gampong Kuala Geulumpang

MASMUDI