LAMPIRAN 1 STATUS PEMERIKSAAN PENELITIAN : UJI LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS

FUNGSIONAL PENDERITA PPOK STABIL No : RS/No.RM : Tanggal I. DATA PRIBADI 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Telepon 5. Jenis kelamin 6. Tinggi badan (cm) / Berat badan (kg) 7. Riwayat pendidikan 8. Riwayat pekerjaan 9. Lama menderita PPOK 10. Riwayat merokok 11. Jumlah merokok/lama merokok/jenis 12. Riwayat penggunaan obat

1. Laki-laki 2. Perempuan .................. cm ....................kg 1.SD 2. SMP 3.SMA 4.PT 5. ........ ........................ tahun 1. tidak pernah 2. sudah berhenti (....thn) 3. masih merokok 4.perokok pasif .... batang/hari .....thn, jenis:

Universitas Sumatera Utara

II.PEMERIKSAAN UMUM Pemeriksaan hari ke-1 Tanda-tanda vital Tekanan darah Denyut nadi Frekuensi nafas Fisik diagnostik Auskultasi : Atas Tengah Bawah Foto toraks : Tidak ada kelainan Kehitaman Bronkovaskuler Diafragma rendah ............................. II. PEMERIKSAAN FAAL PARU (SPIROMETRI) Faal paru Hari ke-1 FEV1 FEV1% prediksi FVC FVC% prediksi FEV1/FVC III. UJI JALAN 6 MENIT Uji jalan 6 menit Jarak (m) Hari ke-1

Pemeriksaan hari ke-28

Hari ke-28

Hari ke-28

IV. SKALA SESAK NAFAS MRC ( Medical Research Council ) Hari ke-1 Hari ke-28 Skala V. EKSASERBASI Eksaserbasi Tidak ada Ringan Sedang Berat Hari ke Keterangan

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 2 STATUS LAPORAN HARIAN LATIHAN PERNAFASAN HARI 5 menit HARI 5 menit HARI 5 menit HARI 5 menit Ket : P : Pagi , S : Sore Ke-22 P S Ke-23 P S Ke-24 P S Ke-25 P S Ke-26 P S Ke-27 P S Ke-28 P S Ke-15 P S Ke-16 P S Ke-17 P S Ke-18 P S Ke-19 P S Ke-20 P S Ke-21 P S Ke-8 P S Ke-9 P S Ke-10 P S Ke-11 P S Ke-12 P S Ke-13 P S Ke-14 P S Ke-1 P S Ke-2 P S Ke-3 P S Ke-4 P S Ke-5 P S Ke-6 P S Ke-7 P S

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 3 SKALA SESAK NAFAS MRC (Medical Research Council) Skala 1 : Tidak ada sesak nafas kecuali bekerja berat Skala 2 : Sesak nafas ketika berjalan menaiki tangga Skala 3 : Sesak nafas ketika berjalan (lebih lambat dari biasanya) dan beristirahat untuk mengurangi sesak nafasnya Skala 4 : Sesak nafas setelah berjalan datar 100 meter dan beristirahat untuk mengurangi sesak nafasnya Skala 5 : Sesak nafas ketika melakukan aktivitas ringan sehari-hari

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN Selamat pagi/siang, Bapak/Ibu/Sdr/i, saya dr.Hariman Alamsyah S, PPDS Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan penelitian dengan judul EFEK LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL PENDERITA PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIK dengan tujuan melakukan latihan pernafasan dengan alat Tri-Gym untuk memperbaiki fungsi paru, sesak nafas dan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari pada penderita PPOK. PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronik) adalah penyakit sumbatan di saluran yang sudah berlangsung lama dan kebanyakan disebabkan oleh rokok. Keluhankeluhan yang dialami penderita PPOK adalah sesak nafas, batuk berdahak dan nafas berbunyi, selain itu PPOK juga bisa menimbulkan keluhan-keluhan di luar paru seperti kelemahan otot-otot pernafasan yang akhirnya juga dapat memperberat sesak nafas dan mengurangi kemampuan aktivitas sehari-hari. Oleh karena itu diperlukan penelitian tentang efek dari latihan pernafasan dengan menggunakan alat Tri-Gym pada penderita PPOK untuk memperbaiki faal paru, mengurangi sesak nafas dan meningkatkan kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari pada penderita PPOK. Jika Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia mengikuti penelitian ini, sebelum penelitian akan dilakukan pemeriksaan foto toraks, spirometri untuk mengukur fungsi

Universitas Sumatera Utara

paru, uji jalan 6 menit dimana Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan jalan biasa selama 6 menit dan boleh beristirahat bila kelelahan dan boleh berhenti sebelum 6 menit bila tidak sanggup untuk menyelesaikannya dan mengukur derajat keparahan sesak nafas. Setelah 4 minggu akan dilakukan pemeriksaan ulang spirometri, uji jalan 6 menit dan pengukuran derajat sesak nafas Seluruh peserta akan ditentukan secara acak dengan cara yang sama yaitu mencabut nama dalam amplop, apakah seseorang mendapatkan perlakuan latihan pernafasan atau tidak. Bila Bapak/Ibu/Saudara/i secara acak mendapatkan latihan pernafasan, maka akan mengikuti program latihan pernafasan dengan menggunakan alat Tri-Gym selama 4 minggu, setiap hari selama 5 menit pagi dan sore hari yang dilakukan di rumah dan melakukan kontrol ke poliklinik sekali seminggu. Seluruh gejala dan tanda yang timbul akan dicatat dan diamati terus oleh peneliti. Bila secara acak Bapak/Ibu/Saudara/i tidak mendapatkan latihan pernafasan maka anda hanya melakukan kontrol ke poliklinik sekali seminggu. Apabila selama program latihan pernafasan dan uji jarak jalan 6 menit timbul efek samping berupa sesak nafas, kelelahan dan denyut jantung yang meningkat, maka peserta diistirahatkan dan diberi oksigen, pengasapan pelega pernafasan dan anti pembengkakan sampai kondisi membaik Kami sangat mengharapkan keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini karena selain bermanfaat untuk diri sendiri, juga bermanfaat bagi

Universitas Sumatera Utara

penderita yang lain di Indonesia.Selama penelitian ini Bapak/Ibu/Saudara/i tidak dibebankan biaya apapun. Semua data dan hasil penelitian ini bersifat rahasia, tidak diketahui orang lain. Apabila berkeberatan, Bapak/Ibu/Saudara/i bebas untuk menolak mengikuti penelitian ini, tanpa khawatir akan mengurangi pelayanan kami. Jika sudah mengerti dan bersedia mengikuti penelitian ini, Bapak/Ibu/saudara/i dapat mengisi lembar persetujuan. Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/saudara/i sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i dapat menghubungi saya. Nama Alamat Kantor :Dr. Hariman Alamsyah S :Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK USU- RS HAM - Jl.Bunga Lau no.17, Telp.061-8365915 Alamat rumah : Jl.Tangguk Bongkar X No.15 medan Telp: 061-77578415/ 061-7350035 Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini banyak bermanfaat bagi kita semua. Medan, Peneliti 2009

(dr. Hariman Alamsyah S)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ( INFORMED CONSENT ) Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Umur

: ............................................................................. : .............................................................................

Jenis kelamin : ............................................................................. Pekerjaan Alamat : .............................................................................. : ..............................................................................

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejea;ls-jelasnya mengenai penelitian dengan judul EFEK LATIHAN PERNAFASAN TERHADAP FAAL PARU, DERAJAT SESAK NAFAS DAN KAPASITAS FUNGSIONAL

PENDERITA PPOK STABIL, dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuanketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak mlanjutkan mengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi apapun. Yang menyatakan Peneliti

( dr. Hariman Alamsyah S)

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 6

75

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN 7 DATA PENELITIAN

Jarak jalan 6 menit awal 325 3 2 2 3 3 3 3 3 3 2 3 2 3 2 265 265 250 280 275 250 195 190 260 300 300 285 300 270 Jarak jalan 6 menit akhir 350 300 330 275 320 300 335 260 250 320 350 360 350 340 \320

N0

Nama

Kelompok

JK

Umur

Suku

Pendi dikan SD SD SMP SD SD SMA SMP SD SD SD SD SD SD SD SD

Rwyt merokok

IB

IMT Lama PPOK Derajat PPOK Sangat Berat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Berat Sangat Berat Berat Berat Berat VEP1 awal 520 730 470 280 250 230 290 650 260 440 1460 580 820 730 1220 VEP1 akhir 750 840 890 410 50 480 600 1590 500 590 1660 830 1120 920 1440

KVP awal

KVP akhir

Derajat erajat Sesak sesak awal akhir 4 4 3 3 4 3 5 4 4 4 3 4 3 4 3 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Tn.N Tn.MT Tn.T Tn.KS Tn.M TN.LN Tn MU Tn. TU Tn SA Tn. SU Tn. SB Tn. MG Tn.RM Tn.K Tn.P

Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan Perlakuan

Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki

Jawa 70 Jawa 74 Jawa 58 Jawa 75 Jawa 73 Jawa 66 Jawa 71 Jawa 61 Jawa 53 Jawa 60 Jawa 58 Jawa 52 Batak 72 Melayu 65 Jawa 68

Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti

300 600 370 960 696 270 360 480 250 480 360 360 660 680 620

23,17 15,42 26,1 15,42 20,78 26 15,75 22,08 15,27 16,67 24,26 16,8 18,8 20,32 18,26

5 10 12 20 10 15 5 5 7 4 10 5 6 5 10

810 1220 750 580 400 240 490 950 380 700 2050 1230 1010 1180 1740

1400 1490 1330 930 940 980 940 1330 760 1200 2800 1630 1470 1480 2420

Universitas Sumatera Utara

Jawa 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Tn.LE Tn.JP Tn.SI Tn.SR Tn.BS Tn.SK Tn.HS Tn.Z Tn. WI Tn.BH Tn.KL Tn.AA Tn.AD Tn.NG Tn.Sn Tn.AT Tn.SD 32 Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Kontrol Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki Lakilaki 63 Jawa 53 Jawa 67 Jawa 70 Batak 67 Jawa 75 Batak 50 Jawa 70 Jawa 53 Batak 67 Jawa 71 Melayu 68 Melayu 73 Jawa 69 Jawa 67 Batak 70 Melayu 66

SD SMA SD SD SMA SD Masih SMA SMP SD SMP SD SMP SMP SD SD SD SD Sudah berhenti 480 20,35 6 Sangat Berat 510 490 790 720 4 3 280 270 Masih Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti 215 360 432 660 540 680 720 500 860 620 24,61 18,02 25,44 20,83 25,6 27,08 29,62 20,38 22,63 18,67 3 2 10 20 3 5 10 7 10 8 720 26,95 5 Berat Sangat Berat Berat Berat Sangat Berat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat Sangat Berat 1350 800 610 1420 580 790 480 580 590 430 460 1300 820 580 1310 560 810 440 590 620 470 430 2460 1330 1040 2560 870 1270 760 930 880 710 720 2390 1240 940 2260 820 1310 700 940 930 770 670 3 3 2 4 4 4 3 4 4 4 4 3 3 2 4 4 4 3 4 3 4 4 300 300 300 250 260 250 270 250 270 250 290 300 300 300 250 250 250 250 250 250 250 270 Masih Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti Sudah berhenti 720 480 1320 660 360 22,66 19,38 14,85 16,67 21,48 6 10 18 5 2 Berat Berat Sangat Berat Berat Berat 680 990 520 560 1450 870 910 370 580 1340 970 1400 790 720 2550 1360 1320 580 780 2470 3 3 4 4 3 2 3 4 3 3 320 250 350 250 300 350 250 350 260 300

Universitas Sumatera Utara