RESPONSI PARU

PNEUMONIA + CHF NYHA IV + HEPATOPATI KONGESTIF + SUSPEK ISK

Oleh

Muhammad Fadillah H1A 007 041

SUPERVISOR : dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM / SMF PARU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP NTB 2012

LAPORAN KASUS

IDENTITAS Nama Usia Jenis kelamin Alamat Suku Bangsa Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan No. RM MRS : Tn. M : 70 tahun : Laki-laki : Batu Layar : Sasak : Indonesia : Islam : Menikah : SD : Petani : 060178 : 8 Oktober 2012

Tanggal pemeriksaan : 8 Oktober 2012

SUBJECTIVE Keluhan Utama : Sesak napas.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang mengeluhkan sesak napas sejak 2 bulan sebelum MRS. Sesak napas dirasakan semakin memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak pasien tidak disertai bunyi ngik dan tidak dipengaruhi oleh cuaca atau makanan tertentu. Sesak pasien dirasakan semakin memberat jika pasien dalam kondisi berbaring, dan sedikit berkurang jika pasien duduk. Saat malam hari pasien harus menggunakan 3 bantal untuk bisa tidur. Sesak terutama muncul jika pasien mulai beraktivitas dan sedikit membaik jika pasien beristrahat. Keluhan sesak napas juga disertai keluhan batuk berdahak kental, disertai bercak darah yang berwarna merah muda, sejak 2 minggu sebelum MRS. Dahak

tidak bercampur makanan dan berbusa. Batuk muncul tidak terlalu sering sepanjang hari. Setiap batuk dada pasien terasa sakit, terutama di bagian tenggorokan dan dada kiri. Selain keluhan batuk dan sesak tersebut, pasien mengaku pernah mengalami demam, tepatnya sejak + 1 minggu SMRS. Demam dirasakan naik perlahan-lahan. Sejak 4 hari SMRS, pasien merasa demam memberat, dengan suhu yang sangat tinggi dan tidak turun-turun sepanjang hari. Pasien sempat menggigil dan berkeringat banyak saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki yang mendadak timbul dalam 1 bulan terakhir. Nyeri kepala (-), pusing (-), pandangan kabur (-), nyeri ulu hati (-) , mual (+), muntah (-), Nyeri otot/ sendi (-), penurunan nafsu makan (+), dan penurunan berat badan secara drastis disangkal pasien. BAK (+), dengan frekuensi 4-5 kali sehari. sejak 1 bulan yang lalu, kencing pasien berwarna merah, disertai rasa nyeri saat pasien kencing, jumlah kencing sedikit, sekitar gelas aqua tiap kali kencing, sensasi berpasir (-). BAB (-), sejak 1 minggu yang lalu pasien tidak pernah BAB, namun pasien masih bisa kentut.

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan serupa disangkal oleh pasien. - Riwayat hipertensi (-), asma (-), keganasan (-), riwayat batuk lama (-). - Riwayat operasi (-).

Riwayat Penyakit Keluarga - Riwayat keluhan serupa (-). - Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit kuning (-), keganasan (-), TBC (-), dispepsia (-).

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien merupakan seorang petani yang aktifitas sehari-harinya kebanyakan dihabiskan di sawah, namun semenjak keluhan ini muncul, pasien tidak mampu

lagi bekerja. Pasien adalah seorang perokok sejak muda, merokok sekitar setengah bungkus sehari, dan jenis rokok kretek.

OBJECTIVE PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum: lemah Kesadaran: compos mentis / GCS: E4V5M6 Kesan Sakit: sedang Status gizi: BB: 45 kg, TB: 160, (BMI = 17,57) underweight Vital Signs: Tekanan darah Nadi Frekuensi nafas Suhu Status Lokalis Kepala Ekspresi wajah : normal. Bentuk dan ukuran : normal. Rambut : normal. Edema (-). Malar rash (-). Parese N VII (-). Hiperpigmentasi (-). Nyeri tekan kepala (-). Massa (-). : 110/70 mmHg. : 88 x/menit, teratur dan kuat angkat. : 30 x/menit, teratur, tipe torakoabdominal. : 37,4 C, aksiler.

Mata Simetris. Alis : normal.

Exopthalmus (-/-). Ptosis (-/-). Nystagmus (-/-). Strabismus (-/-). Edema palpebra (-/-). Konjungtiva: anemis (+/+), hiperemia (-/-). Sclera: icterus (-/-), hyperemia (-/-), pterygium (-/-). Pupil : isokor, bulat, miosis (+/+), midriasis (-/-). Kornea : normal. Lensa : normal, katarak (-/-). Pergerakan bola mata ke segala arah : normal Nyeri tekan (-).

Telinga Bentuk : normal simetris antara kiri dan kanan. Lubang telinga : normal, secret (-/-). Nyeri tekan (-/-). Peradangan pada telinga (-) Pendengaran : normal.

Hidung Simetris, deviasi septum (-/-). Napas cuping hidung (-/-). Perdarahan (-/-), secret (-/-). Penciuman normal.

Mulut Simetris. Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-), bibir kering, mengelupas dan sedikit berdarah. Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).

Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi : dbn. Mukosa : normal.

Leher Simetris (-). Kaku kuduk (-). Scrofuloderma (-). Pembesaran KGB (-). JVP : 5 + 3 cm, meningkat. Pembesaran otot sternocleidomastoideus (-). Otot bantu nafas SCM aktif. Pembesaran kelenjar thyroid (-).

Thorax 1. Inspeksi: Bentuk & ukuran: normal, simetris, barrel chest (-). Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-). Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif, tak tampak hipertrofi SCM, otot bantu abdomen tidak aktif Iga dan sela iga: sela iga kiri tampak lebih sempit dari sela iga kanan. Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: simetris kiri dan kanan. Fossa jugularis: berada di tengah. Tipe pernapasan: torako-abdominal Ictus cordis: tak tampak.

2. Palpasi: Trakea: tidak ada deviasi. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-),

Gerakan dinding dada: sisi kanan sedikit tertinggal dibandingkan sisi kiri. Fremitus vocal: +/+, simetris. Ictus cordis teraba di ICS VI, 2 jari ke arah lateral dari linea midclavicula sinistra.

3. Perkusi: Sonor (+/+). Batas paru-hepar Inspirasi: ICS VI, Ekspirasi: ICS V, Ekskursi: 1 ICS Batas paru-jantung: o Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra o Kiri: ICS VI 2 jari ke arah lateral dari linea mid clavicula sinistra 4. Auskultasi: Cor: S1 S2 regular, murmur sistolik pada area mitral, gallop (-) Pulmo: Suara napas bronkovesikuler pada hemitoraks kanan bawah. Suara napas tambahan: rhonki (+/+), Wheezing (-/-) Tes bisik (-) Tes percakapan (-) Abdomen 1. Inspeksi: Distensi (-) Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-) 2. Auskultasi: Bising usus (+) normal, 13x/ menit Metallic sound (-) Bising aorta (-)

3. Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-)

Shifting dullness (-) Nyeri ketok CVA (-/-)

4. Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba Tes Undulasi (-)

Ekstremitas - Akral hangat : + + + +

- Edema

- Deformitas

- Sianosis

: -

- Clubbing finger

Genitourinaria: tidak dievaluasi

RESUME Pasien datang mengeluhkan sesak napas sejak 2 bulan sebelum MRS dan memberat dalam 2 hari terakhir. Sesak membaik jika pasien duduk. Saat malam hari pasien harus menggunakan 3 bantal untuk bisa tidur. Sesak terutama muncul jika pasien mulai beraktivitas. Keluhan sesak napas juga disertai keluhan batuk berdahak kental, disertai bercak darah yang berwarna merah muda, sejak 2 minggu sebelum MRS.. Setiap batuk dada pasien terasa sakit, terutama di bagian tenggorokan dan dada kiri. Pasien mengaku pernah mengalami demam, tepatnya sejak + 1 minggu SMRS. Demam dirasakan naik perlahan-lahan, sempat menggigil dan berkeringat banyak saat malam hari. Pasien juga mengeluhkan bengkak pada kedua kaki yang mendadak timbul dalam 1 bulan terakhir. Pasien juga mengeluhkan BAK yang berwarna merah, dengan jumlah sedikit dan terasa nyeri saat kencing. Pasien sudah 1 minggu tidak pernah BAB, namun pasien masih bisa kentut. TD HR RR T 110/60 mmHg 88 x/menit 30 x/menit 37,4oC

Pemeriksaan fisik: Otot bantu napas SCM aktif, dan tidak membesar JVP 5+3 cm Ictus cordis teraba di ICS VI, 2 jari ke arah lateral dari linea midclavicula sinistra. sela iga kiri tampak lebih sempit dari sela iga kanan. Gerakan dinding dada: sisi kanan sedikit tertinggal dibandingkan sisi kiri Terdengar murmur sistolik pada daerah mitral. Suara napas bronkovesikuler pada hemitoraks kanan bawah, rhonky (+/+) Edema pada kedua ekstremitas bawah

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah Parameter HGB MCV MCH MCHC RBC WBC HCT PLT GDS Creatinin Ureum SGOT SGPT 08/10/2012 10,7 85,1 29,5 25,3 3,63 4,31 30,9 157 127 1,5 235 117 110 Nilai Normal L : 11,5-16,5 g/dL 82-92 fL 27-31 pg 32-37 g/dL L : 4,0 5,0 [10^6/L] 4,0 11,0 [10^3/ L] L : 37-45 [%] 150-400 [10^3/ L] <160 0,6-1,1 mg/dL 6-26 mg/dL <40 mg/dL <41mg/dL

Pemeriksaan Ro. Thoraks

Deskripsi hasil rontgen: Foto thoraks proyeksi AP Tak nampak deviasi trakea Cor : bentuk dan letak nampak normal, CTR >50%. Pulmo : o Corakan bronkovaskuler dalam batas normal. o Nampak perselubungan tipis berawan di paru kanan bawah, semiopak, homogen. Dan terlihat infiltrat pada paru kanan bawah. o Hilus kanan dan kiri tak nampak kelainan. o Edema paru Sela iga kiri terlihat lebih vertikal. Sudut costofrenikus tajam. Jaringan lunak dinding toraks tak nampak kelainan.
10

Kesan : Kardiomegali Edema paru Pneumonia lobaris kanan bawah inferior

ASSESSMENT 1. Pneumonia lobaris inferior dekstra 2. CHF class fungsional NYHA IV 3. Hepatopati kongestif 4. Obs.hematuria ec susp.ISK DD susp.glomerulonefritis.

PLANNING Diagnostik EKG Urinalisis USG Abdomen Kultur sputum

Terapi Medikamentosa O2 IVFD ringer asetat Inj. cefotaxime Inj. Furosemid Tab.valsartan 80 mg Tab Bisoprolol 1,25 mg Tab. Ambroxol 30 mg Tab curcuma Dulcolax supp 2 lpm 8 tpm 1A/8 jam 1A/hari 1x1 1x1 3x1 3x1

11

Non medikamentosa Tirah baring Diet lunak tinggi kalori

Monitoring Keluhan dan tanda vital harian DL dan urinalisis serial

12

FOLLOW UP
Tanggal 9/10/2012 S Pasien mengeluhkan batuk berdahak, kental berwarna putih. Pasien juga merasa sesak. Keluhan demam, menggigil sudah tidak dirasakan. KU : lemah Kes : CM TD =100/70 mmHg, ` N= 88 x/mnt R= 32x/mnt T= 36.5 C O A Pneumonia lobaris inferior dekstra CHF nyha IV hepatopati kongestif obs.hematuria ec.susp ISK dd susp.glomerulonefritis Terapi O2 2 lpm IVFD ringer asetat 8 tpm Inj. cefotaxime 1A/8 jam Inj. Furosemid 1A/hari Tab.valsartan 80 mg 1x1 Tab Bisoprolol 1,25mg 1x1 Tab. Ambroxol 30 mg 3 x 1 Tab curcuma 3x1 Terapi lanjut, P Urinalisis Kultur sputum

10/10/2012

Sesak (+), batuk , dahak , demam (-) menggigil (-)

TD = 110/60 mmHg R=36x/mnt

N= 92x/mnt Tx= 37,2C

Pneumonia lobaris inferior dekstra CHF nyha IV hepatopati kongestif obs.hematuria ec.susp ISK dd susp.glomerulonefritis Pneumonia lobaris inferior dekstra CHF nyha IV hepatopati kongestif obs.hematuria ec.susp ISK dd susp.glomerulonefritis

11/9/2012

Sesak (+), batuk , dahak , demam (+) menggigil (-)

TD = 110/70 mmHg R=30x/mnt

N= 104x/mnt Tx= 38,1C

Terapi lanjut