MAKALAH KLINIK MEDIS KELOMPOK I 030.07.0 030.08.0 030.07.0 030.08.0 030.08.0 030.08.0 030.08.0 030.08.0 030.08.0 030.08.0 030.08.

0 030.08.0 030.08.0 030.08.0

Jakarta 24 Maret 2009

PENDAHULUAN Diperkirakan lebih dari 30.000 anak meninggal setiap tahun karena komplikasi yang diakibatkan oleh campak di Indonesia. Ini berarti setiap 20 menit terjadi satu kematian anak akibat campak. Pada penderita dengan gizi buruk akan mudah terjadi kematian, sehingga menjadi penyebab kematian utama pada anak, demikian menurut Menteri Kesehatan Dr. Siti Fadilah Supari, Sp. Jp (K) di Depkes Jakarta. Menurut Menkes, di dunia diperkirakan setiap tahun terdapat 30 juta orang menderita campak. Pada tahun 2002, dilaporkan 777.000 kematian, 202.000 kematian

diantaranya berasal dari negara ASEAN serta 15% dari kematian campak tersebut berasal dari Indonesia. Pada tahun 2005 diperkirakan 345.000 kematian seluruh dunia, sebagian besar di antaranya adalah anak-anak. LAPORAN KASUS Seorang anak laki laki umur 3 tahun dengan berat badan 7.5 kg dibawa ibunya berobat ke puskesmas terdekat oleh karena demam selama 2 hari. Selain itu anak juga mengalami batuk, mencret, lemah dan tidak mau main. Oleh dokter di puskesmas anak dirujuk untuk dirawat di Rumah Sakit Budhi Asih. Setelah dirawat 2 hari dirawat di Rumah Sakit Budi Asih timbul bercak merah di leher anak tersebut dan cuping hidungnya nampak bergerak pada waktu bernafas. PEMBAHASAN I.Identitas Pada identitas yang perlu ditanyakan kepada pasien atau kerabatnya adalah : 1 Nama Ditanyakan nama pasien, ayah, dan ibu secara lengkap. 2 Jenis kelamin Jenis kelamin ditanyakan untuk identitas dan penilaian data pemeriksaan klinis,misal penyakit-penyakit terangkai seks. 3 Umur beserta tempat dan tanggal lair Hal ini berguna untuk mengetahui apakah data pemeriksaan klinis anak tersebut normal sesuai dengan umurnya. 4 Agama dan suku bangsa Hal ini digunakan untuk identitas dan menegtahui penyakit yang berhubungan dengan kebiasaan suku dan agamanya. 5 Pendidikan, pekerjaan, dan penghasilan Hal ini ditanyakan supaya dokter bisa lebih mudah melakukan pendekatan anamnesis terhadap pasien dan menetukan tidak lanjut dari penyakit pasien tersebut. 6 Alamat Dgunakan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan faktor resiko dari lingkungan tempat tinggalnya. 7 Nomor telepon Digunakan untuk menghubungi keluarga atau kerabat dekat jika dibutuhkan. II.Anamnesis 1 Keluhan utama Alasan pasien yang membuat dirinya pergi ke dokter. 2 Keluhan tambahan Keluhan lain yang digunakan untuk membantu diagnosis banding. 3 Riwayat penyakit sekarang Riwayat penyakit pasien yang diderita saat ini dari awal sakit. 4 Riwayat perjalanan penyakit Riwayat tentang perjalanan penyakit yang diderita. Yang perlu ditanyakan adalah: 1 Sejak kapan demam timbul? 2 Apakah demamnya timbul mendadak?

Apakah demamnya timbul pada malam hari? Apakah ada kejang? Bagaimana kronologisnya? Apakah batuknya kering atau basah?batuknya berdarah atau tidak? Apakah batuk berdahak? Bagaimana sifat dahaknya? Berapa lama pasien mengalami mencret?Apakah tinja disertai darah/nanah/lendir?Bagaimana warna tinjanya? 8 Apakah sudah dilakukan pengobatan sebelumnya? Oleh siapa? 9 Kapan diberikan obat? Apa obatnya? 10 Apakah penyakitnya berangsur-angsur sembuh atau semakin parah? 1 Riwayat kehamilan/persalinan Yang perlu ditanyakan adalah: 1 Apakah waktu hamil ibunya sdang sakit atau tidak? 2 Apakah selama kehamilan ibu mengkonsumsi obat atau tidak? 3 Apakah ibunya memiliki penyakit bawaan atau tidak? 4 Apakah lahirnya tepat waktu atau tidak? 5 Bagaimana kelahirannya,normal/vacum/bedah kaisar? 1 Riwayat makanan Untuk mengetahui makanan yang dikonsumsi anak baik jangka pendek maupun jangka panjang 7 Riwayat Imunisasi Untuk mengetahui dan menilai kekebalan anak. Yang perlu ditanyaka adalah: 1 Apakah sebelumnya sudah diimunisasi?Imunisasi apa? 2 Kapan terakhir imunisasinya? 1 Riwayat tumbuh kembang Digunakan untuk mengetahui apakah semua tahapan dilalui dengan baik atau ada penyimpangan dan untuk megetahui status gizi pasien. 9 Riwayat penyakit lalu Digunakan untuk mengetahui apakah penyakit yang sekarang berhubungan dengan penyakit yang terdahulu atau tidak. Apakah pasien pernah menderita penyakit kronis atau tidak? 1 Riwayat keluarga Hal ini untuk mengetahui dalam keluarga pasien terdapat penyakit herediter atau tidak. 11 Riwayat lingkungan Digunakan untuk mengetahui kondisi lingkuangan rumah pasien ada yang mengidap penyakit menular atau tidak. Yang perlu ditanyakan adalah: 1 Apakah lingkungan sekitar rumah sehat atau tidak? 2 Apakah ada di lingkungan rumah yang menderita penyakit yang sama? III.Pemeriksaan fisik Cara-cara pemeriksaan fisik : Inspeksi : pemeriksaan fisik secara visual. Palpasi : pemeriksaan fisik dengan cara perabaan telapak tangan. Perkusi : pemeriksaan fisik dengan cara pengetukan. Auskultasi : pemeriksaan fisik dengan menggunakan stetoskop. Pemeriksaan fisik terdiri dari 2 kelompok yaitu pemeriksaan umum dan organ. Pemeriksaan umum yaitu :
3 4 5 6 7

Keadaan umum yang terdiri dari kondisi sakit, tingkat kesadaran, aktivitas, status gizi, tanda khusus. 2 Tanda vital yang terdiri dari suhu, denyut nadi, tekanan darah, pernapasan. 3 Ukuran antropometri yang terdiri dari berat badan, tinggi badan, lingkaran kepala, lingkaran lengan atas. Pemeriksaan organ yaitu : 1 Kepala Pada bagian kepala dilakuan inspeksi yang terdiri dari wajah, rambut mata,kornea,sklera, hidung, telinga, mulut (apakah ada bercak koplik), gigigeligi,dan tenggorokan 2 Leher Inspeksi yang dilakukan pada kulit leher, efloresensi dan pembesaran kelenjar. Sedangkan palpasi dilakukan di daerah trakea, tiroid, jugular venous preasure (JVP), dan kelenjar getah bening (KGB) - - - apakah ada pembesaran. 3 Thoraks Inspeksi yang dilakukan pada kulit, dan efloresensi. Selain itu juga dilakukan palpasi, perkusi, auskultasi. 4 Abdomen Pada abdomen dilakuakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. 5 Genitalia ekstern 6 Anus dan rectum. 7 Ekstremitas atas dan bawah. IV.Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Lab yang digunakan dalam kasus ini adalah pemeriksaan darah, feses serta biakan dan kepekaan sputum. Pada pemeriksaan darah yang diliat adalah leukopenia (jumlah leukosit yang rendah). Sedangkan biakan dan kepekaan sputum digunakan untuk jenis anbiotik mana yang sudah teresistensi untuk jenis antibiotik tertentu, dan ini sangat berguna untuk terapi pengobatan antibiotik yang cocok. Selain itu, untuk menentukan bakteri jenis apa yang terdapat pada sputum penderita. V.Pemeriksaan penunjang Pada kasus ini,pemeriksaan npenunjang yang penting adalah foto thorax dan antibodi IgM. VI.Diagnosis banding Meliputi kemungkinan penyakit apa saja yg diderita pasien VII.Diagnosis kerja Diagnosis sementara dari pasien tersebut. REKAM MEDIS I Identitas
1

Spesifikasi Nama Jenis Kelamina Tanggal lahir Agama

Anak

Ibu

Ayah

Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat/tlp Anammnesis Keluhan utama : demam selama 2 hari Keluhan tambahan : batuk, lemah, mencret, tidak mau main, bercak merah di leher, nafas cuping hidung 3 Riwayat perjalanan penyakit : 4 Riwayat kehamilan : 5 Riwayat persalinan : 6 Riwayat imunisasi : imunisasi rubeola 7 Riwayat tumbuh kembang : 8 Riwayat penyakit dahulu : 9 Riwayat keluarga : 10 Riwayat lingkungan : III Pemeriksaan fisik 1.Pemeriksaan umum a. keadaan umum - kondisi sakit : lemas - kesadaran : compos mentis - status gizi : buruk - aktivitas : tidak mau bermain - prominent sign : nafas cuping hidung b. tanda vital - suhu : febris - nadi : - tekanan darah : - pernafasan : c. ukuran antropometri - berat badan : 7,5 kg - tinggi badan : - lingkaran kepala : - lingkaran lengan atas: 2. Pemeriksaan organ a. Kepala - Wajah : - Mata : - Mulut : - (kemungkinan ada bercak koplik) - Hidung : - Telinga : b. Leher : bercak merah
II 1 2

c. Thorax - paru-paru : - jantung : d. Abdomen : e. Ano-genital : f. Extremitas : g. Tulang belakang : h. Saraf : IV Pemeriksaan Laboratorium 1.darah : - (test leukopeni) 2.urin : 3.feses : 4.biakan dan kepekaan sputum : V Pemeriksaan Penunjang Foto thorax : VI Diagnosis Kerja : campak (Morbili) VII.Diagnosis Banding : Varicella,Rubella,DB VIII.Pemeriksaan Anjuran : Foto thorax dan test IgM IX. Penatalaksaan : dirawat,cairan yang cukup, infus RL, makanan berprotein, antibiotik (jika ada infeksi), antipiretik, symptomatik, vitamin A 2x400.000 IU per oral X Prognosis : dubia ad bonam XI.Tindak lanjut : istirahat

Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, bisa ditegakkan suatu diagnosis kerja Rubeola. Rubeola ialah penyakit infeksi virus akut, menular yang ditandai dengan tiga stadium, yaitu stadium kataral, stadium erupsi dan stadium konvalesensi. Penularan penyakit terjadi secara droplet dan kontak langsung dengan pasien.
1

Stadium kataral (prodormal) berlangsung sampai 4-5 hari. Gejala menyerupai influenza, yaitu demam, malaise, batuk, fotofobia, dan konjungtivitis. Gejala khas (patognomonik) adlah timbulnya bercak koplik menjelang akhir stadium kataral enantem. Bercak koplik berwarna putih kelabu, sebesar ujung jarum, dikelilingi eritema, dan berlokalisasi di mukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah. Erupsi. Gejala pada stadium kataral bertambah dan timbul enantem di palatum durum dan palatum mole. Kemudian terjadi ruam eritematosa yang berbentuk macula-papula disertai meningkatnya suhu badan. Ruam mula-mula timbul di belakang telinga, di bagian atas lateral tengkuk, sepanjang rambut, dan bagian belakang bawah. Dapat terjadi perdarahan ringan, rasa gatal dan bengkak-bengkak. Ruam mencapai anggota bawah pada hari ketiga dan menghilang sesuai urutan terjadinya.Dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening mandibula dan leher bagian belakang, splenomegali, diare dan muntah. Variasi lain adalah

black measles, yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit, hidung, dan traktus digestivus.
3

Stadium konvalesensi. Gejala pada stadium kataral mulai menghilang erupsi kulit berkurang dan meninggalkan bekas dikulit berupa hiperpigmentasi dan kulit bersisik yang bersifat patognomonik.

Cara penularan penyakit ini yang patut diwaspadai penularan penyakit campak yang berlangsung sangat cepat melalui perantara udara atau semburan ludah (droplet) yang terisap lewat hidung atau mulut. Penularan terjadi pada masa fase kedua hingga 1-2 hari setelah bercak merah timbul. Bercak merah pada campak harus keluar semua karena kalau tidak malah akan membahayakan penderita, jumlah bercak menandakan ringan beratnya campak. Semakin banyak jumlahnya semakin berat penyakitnya. Pengobatan campak dilakukan dengan cara mengobati gejala yang timbul. Demam yang terjadi akan ditangani dengan obat penurun demam, jika anak mengalami diare maka akan diberi obat untuk mengatasi diarenya. Batuk akan diatasi dengan mengatasi batuknya. Semua gejala yang muncul harus diobati jika tidak, maka campak dapat membahayakan. Campaknya bisa bermacam-macam bahkan bisa terjadi komplikasi. Penyakit campak dikategorikan dalam campak yang ringan dan campak berat. Campak ringan, bila setelah 1-2 hari pengobatan gejala-gejala yang timbul membaik. Disebut campak berat bila pengobatan yang diberikan sudah tak mempan karena mungkin sudah ada komplikasi. Komplikasi dapat terjadi karena virus campak menyebar melalui aliran darah ke jaringan tubuh lainnya. Yangt paling sering menimbulkan kematian pada anak adalah komplikasi radang paruparu (broncho pneumonia) dan radang otak (ensefalitis).Komplikasi ini bisa terjadi cepat selama berlangsung penyakitnya. Komplikasi radang paru-paru ditandai dengan batuk berdahak,pilek,dan sesak napas. Jadi kematian yang ditimbulkan biasanya bukan karena penyakit campak itu sendiri,melainkan Karena komplikasi. Umumnya campak yang berat terjadi pada anak yang kurang gizi. Penanganan yang benar untuk penderita Rubeola sebagaiberikut : 1 Bila campaknya ringan, anak cukupmdirawat di ruma, tetapi apabilacampaknya berat atau sampai terjadi komplikasi maka harus dirawat di rumah sakit. 2 Anak campak perlu dirawat di tempat tersendiri agar tidak menularkan penyakitnya kepada orang lai. Apalagi bila ada bayi di rumah yang belum mendapat imunisasi campak 3 Beri penderita asupan makanan bergizi seimbang dan cukup untuk meningkatkan daya tahan tubuhnya. Makanannya harus mudah dicerna, karena anak campak rentan terjangkit infeksi lai, seperti radang tenggorokan, flu, atau lainnya. Masa rentan ini masih berlangsung sebulan setelah sembuh karena daya tahan tubuh penderita yang masih lemah. 4 Lakukan pengobatan yang tepat dengan berkonsultasi ke dokter 5 Jaga kebersihan tubuh anak dengan tetap memandikannya 6 Anak perlu beristirahat yang cukup

Contoh surat rujukan: Kepada Yth. Teman Sejawat Dokter Spesialis Anak Di Rumah Sakit Budi Asih

Dengan hormat, Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Dengan keluhan demam 2 hari, mencret, lemah, dan tidak mau main. Diagnosis sementara adalah gastroenteritis dan febris. Terapi sementara yang saya berikan adalah infuse ringer laktat dua belas tetes per menit. Mohon penanganan selanjutnya Jakarta, 24 Maret 2009 BTK ( nama terang ) KESIMPULAN Dari keseluruhan data di atas dapat diambil kesimpulan bahwa anak tersebut menderita campak/morbili dengan gizi buruk. Terapinya telah disebutkan di atas. DAFTAR PUSTAKA 1..Matondang SC,Wahidiyat I,Sastroasmoro S.Diagnosis fisis pada anak.edisi ke 2. Jakarta:Sagung seto;2003. 2. Bherman,Kliegman, Arvin. In : Wahab S A, editors. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak.15th ed.Jakarta: EGC;
2000; p. 1068-71