Anda di halaman 1dari 1

FORM. II.A.

3 LAPORAN GIZI
POSKESDES BULAN/ TAHUN
S No DESA/D . USUN L 3 1 2 Bayi (<1th) P 4 Anak Balita (1-4th) L 5 P 6 Bayi (<1th) L 7 15 P 8 9

: MARGA HAYU : Oktober 2012


PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA K Anak Balita (1-4th) L P 9 11 10 15 Bayi (<1th) L 11 15 P 12 9 D Anak Balita (1-4th) L P 13 11 14 15 Bayi (<1th) L 15 7 P 16 9 N Anak Balita (1-4th) L P 17 10 18 9 BGM ( 6 - 24 bl ) Non Gakin Gakin L 19 P 20 L 21 P 22 L P 23 24 3

(25 - 59 bl) Non Gakin L 25 P 26 L 27 1 P 28 4

STATUS GIZI BALITA No . Diukur Panjang Badan/ Tinggi Badan (yg BGM dan Bayi Obesitas) Balita Anak ( < 1 th ) ( 1 - 4 th ) L P L P 29 1 2 3 30 31 1 32 4 Gizi Lebih L 33 P 34 Gizi Baik L 35 P 36 Gizi Kurang L 37 4 P 38 4 Gizi Buruk Yg Jml Kasus Yg tidak mendapat mendapat L 39 P 40 L 41 P 42 L 43 P 44 Yang dirujuk L 45 P 46 L 47 E1 P 48 L 49

Bayi mendapat ASI saja E2 P L E3 P 52 L 53 E4 P 54 L 55 E5 P 56 L E6 P

50 51

57 58

Bumi WUS l 72 73

L 59 1 2

P 60

L 61

P 62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

Penduduk lainnya Jumlah baru diperi Jumlah baru < 23,5 Jumlah baru Jumlah baru Jumlah baru Jumlah baru 74 75 76 77 78 79 80

PEMBERIAN VITAMIN "A" DOSIS TINGGI Anak Balita Bayi No mendapat . ( 6 - 11 bl ) Vitamin A

PEMBERIAN Fe Fe Bumil Bufa Fe-1 Fe-3 (30t (90t s ab) ab)

PEMERIKSAAN HB BUMIL TRW-1 811gr% > 11gr% < 8gr% < 8gr% TRW-3 811gr% > 11gr%

PEMBERIAN KAPSUL YODIUM

PEMERIKSAAN LILA Bumil TWBumil W U S