Laporan Jaga Rabu, 15 Agustus 2012

Team Jaga: Zamzami Saputra Burhanuddin Aga Aslam Wulandari Sutrisno Mutia

Identitas Pasien


Nama Jenis Kelamin Umur

: Tn LM : Laki-laki : 18 tahun

Keluhan Utama  Nyeri kepala sejak kurang lebih 1 hari SMRS pasca KLL .

pelo (-). . Riwayat Muntah (+) satu kali. Kepala terbentur aspal jalan. Perdarahan dari telinga (-). Riwayat kejang (-). hidung (-). mulut mencong (-). Menurut keluarga. Os jatuh dari sepeda motor saat sedang berhenti tiba-tiba ditabrak sepeda motor lain dari arah samping. Tidak tampak adanya sisi anggota gerak yang lebih aktif dari yang lainnya. mulut (-). pasien mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih 3 jam setelah KLL.Riwayat penyakit sekarang   Os rujukan dari RSIA dengan keluhan nyeri kepala sejak kurang lebih 1 hari SMRS setelah mengalami KLL.

wheezing -/NT (-). SI(-) Perdarahan (-). jejas (-) tidak teraba jejas (-) BJ I-II normal. CA(-). ronkhi -/-. murmur (-). VL regio pedis dekstra . BU (+)N akral hangat. battle sign -/trakea di tengah. gallop (-) vesikuler. defans muskuler (-).Pemeriksaan fisik   Tampak sakit sedang TD = 110/70mmHg (ka=ki) x/menit T = afebris FN = 80 x/menit FP = 20 Status generalis  Kepala :  Mata :  THT :  Leher :  KGB :  Thorax :  Jantung :  Paru :  Abdomen :  Ekstremitas : Regio maksilaris sinistra VE Hematom periorbita dextra.

Pemeriksaan fisik Status neurologis  GCS : E4M6V5=15  Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+  TRM : dbn  N kranialis : dalam batas normal  Motorik : 5555 5555 5555 5555  RF Bicep +2/+2. Tricep +2/+2. APR +2/+2. KPR +2/+2. RP-/ Sensorik : normal  Otonom : normal .

VL Suspek fraktur maxilaris . Cephalgia. Cedera kepala berat Multiple VE.Diagnosis kerja    Riwayat penurunan kesadaran.

Rencana pemeriksaan penunjang      DPL Schedel AP/Lat Thoraks PA Pedis AP/Lat Brain CT scan .

Rencana terapi Medikamentosa : Non-medikamentosa :  IVFD NaCl 0.9%  Elevasi kepala 30 20tts/menit derajat  Ceftriaxon 1 gr/12jam  Citicholin 250 mg/8jam  Ketorolac 3%/8jam  Ranitidin 1 gr/8jam .

7 HT 30 Leukosit 7.7 Total Kolesterol 86 HDL 39 LDL 38 Trigliserida 42 .Laboratorium        Hb 10.900 Trombosit 134.8 GDS 94         SGOT 33 SGPT 41 Albumin 7.0 Globulin 1.000 Ur 23 Cr 0.

Schedel .

CT Scan .

fraktur os maxillaris dengan hematosinus maxilaris bilateral  .CT Scan       Tak tampak area hipodens atau hiperdens abnormal di parenkim otak Sistem ventrikel normal Sulkus dan girus normal Tak tampak deviasi struktur midline Tak tampak kalsifikasi abnormal Tampak fraktur di os maxilla bilateral dengan perselubungan di sinus maxillaris bilateral Kesimpulan: intrakranial normal.

Thorax .

Pedis .

riwayat penurunan kesadaran Diagnosis topis: cerebral bilateral Diagnosis etiologi: trauma kepala Diagnosis patologis: commossio cerebri   Multiple VE. VL regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris bilateral .Diagnosis  Diagnosis Neurologi:     Diagnosis klinis: cephalgia.

Rencana terapi Medikamentosa :  IVFD NaCl 0.9% 20tts/menit  Ceftriaxon 1 gr/12jam  Citicholin 250 mg/8jam  Ketorolac 3%/8jam  Ranitidin 1 gr/8jam  Khloramfenikol salep mata Non-medikamentosa :  Elevasi 30 derajat .

KPR +2/+2. APR +2/+2. Tricep +2/+2. RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn  P:  CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra Elevasi 30 derajat        IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Citicholin 250 mg/8jam Ketorolac 3%/8jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Khloramfenikol salep mata .Follow up (09/08/2012) S:   O:         Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan A:   GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2.

Follow up (10/08/2012) S:    O:     Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan Pusing A:       GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2. Tricep +2/+2. KPR +2/+2. APR +2/+2. RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn  P:  CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra Elevasi 30 derajat        IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Asam mefenamat 3x500mg Vastigo 3x1 Khloramfenikol salep mata .

KPR +2/+2.Follow up (11/08/2012) S:    O:     Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan Pusing A:       GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2. RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn  P:  CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra Elevasi 30 derajat        IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Asam mefenamat 3x500mg Vastigo 3x1 Khloramfenikol salep mata . APR +2/+2. Tricep +2/+2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful