P. 1
Contoh MR Trauma Kepala Lana

Contoh MR Trauma Kepala Lana

|Views: 27|Likes:
Dipublikasikan oleh Zamzami Sapoetra

More info:

Published by: Zamzami Sapoetra on Oct 21, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPTX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/14/2013

pdf

text

original

Laporan Jaga Rabu, 15 Agustus 2012

Team Jaga: Zamzami Saputra Burhanuddin Aga Aslam Wulandari Sutrisno Mutia

Identitas Pasien


Nama Jenis Kelamin Umur

: Tn LM : Laki-laki : 18 tahun

Keluhan Utama  Nyeri kepala sejak kurang lebih 1 hari SMRS pasca KLL .

pasien mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih 3 jam setelah KLL. mulut mencong (-). Os jatuh dari sepeda motor saat sedang berhenti tiba-tiba ditabrak sepeda motor lain dari arah samping. Perdarahan dari telinga (-). Tidak tampak adanya sisi anggota gerak yang lebih aktif dari yang lainnya.Riwayat penyakit sekarang   Os rujukan dari RSIA dengan keluhan nyeri kepala sejak kurang lebih 1 hari SMRS setelah mengalami KLL. Riwayat Muntah (+) satu kali. Riwayat kejang (-). Menurut keluarga. hidung (-). . Kepala terbentur aspal jalan. mulut (-). pelo (-).

battle sign -/trakea di tengah. jejas (-) tidak teraba jejas (-) BJ I-II normal. SI(-) Perdarahan (-).Pemeriksaan fisik   Tampak sakit sedang TD = 110/70mmHg (ka=ki) x/menit T = afebris FN = 80 x/menit FP = 20 Status generalis  Kepala :  Mata :  THT :  Leher :  KGB :  Thorax :  Jantung :  Paru :  Abdomen :  Ekstremitas : Regio maksilaris sinistra VE Hematom periorbita dextra. wheezing -/NT (-). VL regio pedis dekstra . BU (+)N akral hangat. ronkhi -/-. gallop (-) vesikuler. murmur (-). CA(-). defans muskuler (-).

Tricep +2/+2. KPR +2/+2. APR +2/+2. RP-/ Sensorik : normal  Otonom : normal .Pemeriksaan fisik Status neurologis  GCS : E4M6V5=15  Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+  TRM : dbn  N kranialis : dalam batas normal  Motorik : 5555 5555 5555 5555  RF Bicep +2/+2.

Cephalgia. VL Suspek fraktur maxilaris .Diagnosis kerja    Riwayat penurunan kesadaran. Cedera kepala berat Multiple VE.

Rencana pemeriksaan penunjang      DPL Schedel AP/Lat Thoraks PA Pedis AP/Lat Brain CT scan .

Rencana terapi Medikamentosa : Non-medikamentosa :  IVFD NaCl 0.9%  Elevasi kepala 30 20tts/menit derajat  Ceftriaxon 1 gr/12jam  Citicholin 250 mg/8jam  Ketorolac 3%/8jam  Ranitidin 1 gr/8jam .

900 Trombosit 134.7 Total Kolesterol 86 HDL 39 LDL 38 Trigliserida 42 .Laboratorium        Hb 10.0 Globulin 1.000 Ur 23 Cr 0.8 GDS 94         SGOT 33 SGPT 41 Albumin 7.7 HT 30 Leukosit 7.

Schedel .

CT Scan .

fraktur os maxillaris dengan hematosinus maxilaris bilateral  .CT Scan       Tak tampak area hipodens atau hiperdens abnormal di parenkim otak Sistem ventrikel normal Sulkus dan girus normal Tak tampak deviasi struktur midline Tak tampak kalsifikasi abnormal Tampak fraktur di os maxilla bilateral dengan perselubungan di sinus maxillaris bilateral Kesimpulan: intrakranial normal.

Thorax .

Pedis .

Diagnosis  Diagnosis Neurologi:     Diagnosis klinis: cephalgia. riwayat penurunan kesadaran Diagnosis topis: cerebral bilateral Diagnosis etiologi: trauma kepala Diagnosis patologis: commossio cerebri   Multiple VE. VL regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris bilateral .

Rencana terapi Medikamentosa :  IVFD NaCl 0.9% 20tts/menit  Ceftriaxon 1 gr/12jam  Citicholin 250 mg/8jam  Ketorolac 3%/8jam  Ranitidin 1 gr/8jam  Khloramfenikol salep mata Non-medikamentosa :  Elevasi 30 derajat .

APR +2/+2. Tricep +2/+2. RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn  P:  CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra Elevasi 30 derajat        IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Citicholin 250 mg/8jam Ketorolac 3%/8jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Khloramfenikol salep mata .Follow up (09/08/2012) S:   O:         Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan A:   GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2. KPR +2/+2.

RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn  P:  CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra Elevasi 30 derajat        IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Asam mefenamat 3x500mg Vastigo 3x1 Khloramfenikol salep mata . Tricep +2/+2. APR +2/+2.Follow up (10/08/2012) S:    O:     Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan Pusing A:       GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2. KPR +2/+2.

APR +2/+2. Tricep +2/+2.Follow up (11/08/2012) S:    O:     Nyeri dan bengkak pada pipi kanan Nyeri pada luka kaki kanan Pusing A:       GCS : E4M6V5=15 Pupil : pupil bulat isokor 3 mm/3 mm RCL +/+ RCTL +/+ TRM : dbn N kranialis : kesan paresis (-) Motorik : kesan hemiparesis (-) RF Bicep +2/+2. KPR +2/+2. RP-/Sensorik : dbn Otonom : dbn  P:  CKR Multiple vulnus laceratum regio fasialis dan pedis kanan Fraktur tertutup os maxilaris dextra Elevasi 30 derajat        IVFD RL 20tts/menit Ceftriaxon 1 gr/12jam Ranitidin 1 gr/8jam Dexametason 1 amp/12jam Asam mefenamat 3x500mg Vastigo 3x1 Khloramfenikol salep mata .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->