Anda di halaman 1dari 19

CASE TRAUMA TORAKS

Disusun oleh :

Messia Raharjo Angelina D. Todu Hendry C. Romeo M. Randy Ahmad Raissa Yolanda Yulianty S

0710014 0710102 0710124 0710059 0710055 0610190

Preceptor : dr. John M. Sangkay, Sp. B

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis Kelamin Umur/tanggal lahir No RM Ruangan Tindakan Tanggal tindakan : Tn. Jaja Rusdija : Pria : 49 tahun : 01038835 : ICU : Pemasangan Chest tube + WSD : 2 dan 3 Juni 2012

RESUME
ANAMNESIS Seorang pasien laki laki, umur 49 tahun, keadaan tampak sakit berat, kesadaran CM, tidak anemis, tidak ikterik, tidak sianosis, gizi baik, datang ke IGD RSI tanggal 2 Juni 2012 pukul 6.30 dengan KLL.

Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan bahwa malam pukul 22.00 (+ 9 jam SMRSI) mobil pasien menabrak truk. Pasien sempat pingsan. Pasien mengalami sesak nafas dan nyeri pada dada kiri, tidak ada perdarahan hidung dan telinga. Pasien masih ingat saat sebelum kejadian dan lupa saat sesudah kejadian. Pasien tidak muntah maupun pusing.

RESUME
ANAMNESIS RPD : Pasien belum pernah sakit seperti ini, tidak ada DM maupun hipertensi, kelainan darah RPK : Dikeluarga tidak ada yang sakit seperti ini Riwayat alergi : tidak ada Riwayat operasi : belum pernah operasi sebelumnya Usaha berobat :-

RESUME
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN FISIK UMUM Keadaan umum : tampak sakit berat Kesadaran: compos mentis

Tanda vital: Tensi: 100/70 mmHg Nadi: 88 x/menit Respirasi: 26 x/menit Suhu: 36,7 C

RESUME
PEMERIKSAAN FISIK Kepala: B/U simetris
mata: conjunctiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, RC +/+, pupil bulat isokor terdapat VL pada dahi kanan, ukuran 1,5 x 0,5 cm

Leher: KGB tidak teraba membesar, trakhea central, retraksi otot leher +, deformitas tulang cervical Thorax: Bentuk: pectus excavatum, pergerakan: asimetris (dada kanan tertinggal) Cor: BJM, murmur Pulmo: VBS ka<ki , Ronchi -/-, Wheezing -/Abdomen: cembung, soepel, bising usus + normal, NT Genitalia: tidak ada kelainan Ekstremitas: vulnus laceratum di regio cruris kiri 2 x 1 cm

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 2/6/2012 Foto schedel AP Lateral: Kesan: tidak tampak fraktur calvarial atau tulang wajah. Foto thorax: Kesan: Tampak emfisema subkutan thorax kanan Fraktur, costa III-VIII kanan postero-lateral Tampak bercak lunak di lapang atas dan tengah kanan (traumatic wet lung)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 2/6/2012

Foto Thorax Ulangan jam 19.00: Kesan: Fraktur pada costa kanan III-VIII Tak tampak efusi pleura kanan dan kiri Pneumothorax kiri Emfisema subkutis di dinding hemithorax kanan Cardiomegali ringan tanpa bendungan paru

PEMERIKSAAN PENUNJANG 2 Juni 2012 (LAB) Hb: 13,5 g/dl Ht: 40,3 % Leukosit: 21.000/mm3 (meningkat) Trombosit: 220.000/mm3 Eritrosit: 4,4 juta/mm3
MCV:

92 fl MCH: 31 pg/dl MCHC: 34 g/dl BT: 1,30 CT: 8,0 Na: 138 mEq/L K: 4,4 mEq/L Kreatinin: 1,1 mg/dl Ureum: 35 mg/dl GDS: 169 mg/dl (meningkat)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 3/6/2012

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 4/6/2012

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4 Juni 2012 (LAB) APTT: 42,3 Fibrinogen: 3,67 PT: 13,8 Hb: 11,7 g/dl Ht: 35% Leukosit: 16.000/mm3 Trombosit: 168.000/mm3 Eritrosit: 3,8 juta/mm3 MCV: 92 fl MCH: 31 pg/ml MCHC: 33 g/dl D-dimer: 3,5 ng/L (sangat meningkat)

Natrium: 134 mEq/L (menurun) Kalium: 5,5 mEq/L Klorida: 103 mEq/L Kalsium: 8,1 mg/dl Kreatinin: 1,0 mg/dl Ureum: 40 mg/dl Magnesium: 1,66 mg/dl (menurun) Laktat: 4,4 mmol/L (meningkat) GDS: 116 mg/dL

PEMERIKSAAN PENUNJANG 4 Juni 2012 (LAB - AGD) pH: 7,353 p CO2: 38,0 mmHg p O2: 129 mmHg HCO3: 20,8 mEq/L (menurun) O2 Saturation: 98,50% Base excess: -4,90 mmol/L (menurun)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 5/6/2012

Foto Thorax:
Posisi chest tube baik Cairan minimal Paru mengembang Emfisema subkutis +

TERAPI
Clavamox 3x1 amp stop tgl 2 Tramal 3x1 Ceftriaksone 1x2 gr Parasetamol 3x1 Lovenox subkutan 1x 0,6cc Bisolvon 3x1 amp Infus RL 1000cc/hari Infus Kaen 1B 1000cc/24jam Infuse dipeptiven 20% 100cc/12 jam

TINDAKAN
Pemasangan

23.00

WSD pada tanggal 2/6/2012 pk.

Terpasang WSD di ICS II kiri linea midclavicularis Pasang jarum di thorax kanan di subkutis Keadaan patologi operatif: pneumothorax kiri dan emfisema subkutis kanan

Pemasangan

WSD+chest tube thoracostomy pada tanggal 3/6/2012 pk. 17.45


Insersi thoracic drain no. 24 Fr pada linea axilaris anterior setinggi ICS V, disambungkan ke selang WSD. Keadaan patologi operatif: air bubble +, initial bubble +

TINDAKAN
Hasil

drain WSD: 4/6/2012: 300cc/18 jam 5/6/2012: 300cc/24 jam 6/6/2012: 300cc/24 jam

DIAGNOSIS
Diagnosis

masuk

Multiple trauma + KLL


Diagnosa

akhir

Pneumothorax dextra e.c trauma tumpul thorax multiple fraktur tertutup costae III-VIII dextra

PROGNOSIS
Quo

ad vitam: dubia ad bonam Quo ad functionam: dubia ad bonam Quo ad sanationam: dubia ad bonam