PERDARAHAN SUBARACHNOID

Perhatian. SAH meningkat seiring usia sampai ia mencapai puncaknya setelah usia 60 tahun, dengan insiden puncak dari usia 40-60 tahun. Kecepatan perjalanan sakit kepala (tiba-tiba, seperti halnya thunder-clap) merupakan panduan yang berguna untuk menentukan tingkat keparahan sakit kepala. Menurut presentasi, 50% pasien adalah dalam keadaan sadar, 30 % lethargic dan sisanya 20% pingsan atau comatose. Kaku kuduk terjadi setelah 2-3 jam Pemeriksaan fundoscopi mengungkapkan preretinal perdarahansampai dengan 20% dari pasien. Gejala-gejala non-focal neurologis dan tanda-tanda umum, misalnya mual, muntah, demam, syncope, pusing, migraine, atau koma. Pasien dengan aneurisma arteri cerebri posterior yang komunikan akan muncul dilatasi pupil ipsilateral, atau deviasi mata karena kelumpuhan syaraf cranial ketiga. Pasien dengan anurisma arteri serebri media mungkin terjadi contralateral hemiparesis karena perdarahan dalam lobus temporal atau Sylvian fissure (celah). Nystagmus dan ataxia mungkin muncul jika perdarahan terjadi kedalam fossa posterior (10% berry aneurysm). Catatan: sebagian besar arteri cerebral media. Pada presentasi, 20-50% pasien melaporkan sakit kepala parah yang muncul dsalam beberapa hari atau minggu. Hal ini dikenal dengan warning atau sentinel, sakit kepala, yang dianggap dibawah perdarahan dari sebuah anurysmal sac dan thrombosis berikutnya. Berbeda dengan pasien anurisma SAH, pasien yang mengalami perdarahan malformasi arterivenous (AVM) cenderung muncul kejang, cerebral bruit, dysphasia, dan kejadian iskemik. (90%) anurysm cerebral spontan dapat ditemukan dalam sirkulasi anterior yang meliputi arteri yang menghubungkan anterior dan posterior dan

 Jangan mendiagnosa migraine jika episode pertama sakit kepala terjadi setelah usia 50 tahun. SAH biasanya disebabkan pendarahan dari aneurysme berry atau AVM (3-6%, tetapi dapat terjadi dengan trauma juga. Sejarah biasanya dapat membedakan keduanya, tetapi terkadang, perdarahan akan mendahului insiden traumatic. Anamnesa secara hati-hati sangat penting. Penyebab yang jarang menjadi adalah mycotic, oncotic dan gangguan aliran karena aneurisma. Perubahan ECG yang beragam, misalnya gelombang T inverted secara simetris atau tinggi; gelombang U, perpanjangan QRS komplek, Interval QT yang memanjang, dan dysrhythmia, dapat terjadi terkait dengan SAH dan membingungkan dokter dalam melakukan diagnosis cardiac. Lihat tabel 1 klasifikasi Hunt&Hess untuk SAH No Tanda 1 Kesadaran normal,sakit kepala ringan,tidak ada defisit 2 3 4 5 neurologi dan tanda meningeal Sakit kepala sedang-berat,kelumpuhan saraf kranial Kesadaran menurun (bingung),defisit neurologi fokal ringan Stupor,hemiparesis,keadaan vegetatif awal Koma, deserebrasi Survival(%) 70 60 50 40 10

Penatalaksanaan Ukuran pendukung Pasien harus ditangani dalam area penanganan kritis Intubasi dan perlengkapan resusitasi harus segera disediakan. Pastikan jalan nafas yang paten Sediakan oksigen high-flow melalui reservoir mask. Naikkan bagian atas tempat tidur sampai 30 derajat Monitoring: ECG, tanda-tanda vital tiap 10-15 menit pulse oximetry. Buat jalur peripheral IV pada level keep open Lab: DL, urea/elektrolit/kreatinin, PT/PTT, GXM 2 unit.

 ECG, CXR (hati-hati terhadap neurogenic pulmonary oedema). Hati-hati terhadap komplikasi akut (0-48 jam setelah perdarahan awal ). Hal ini meliputi: 1. pendarahan ulang: ini bukan komplikasi akut yang paling signifikan setelah SAH spontan. Resiko pendarahan ulang adalah 4% pada hari pertama setelah SAH spontan dan meningkat 1,5% pada taiap harinya selama 13 hari selanjutnya. Mortalitas sebesar 80% dengan pendarahan ulang. 2. cerebral salt wasting yang mengakibatkan hiponatremia 3. hydrocephalus akut (15%) 4. Kejang 6% 5. penyakit neurogenic cardiac (10%) 6. neurogenic pulmonary oedema: hal ini bisa terjadi dalam hitungan menit maupun jam setelah perdarahan awal. Ukuran khusus non-opinoid analgesia, misalnya IM diclofenac, dapat diberikan untuk meringankan sakit kepala. Antiemetics: IM prochlorperazine 12,5 mg atau IM metoclopramide 10 mg. Nitroglycerin dengan infus jika diastolik BP >130 mm Hg dengan ukuran manual. Mulai pada 10ug/menit dan titrasi untuk merespon tetapi hindari menurunkan diastolic Bp kurang dari 100 mm Hg untuk menjaga perfusi cerebral. Lakukan CT scan kepala (tanpa contras) bersamaan dngan konsultasi dengan Neurology atau Neurosurgery. Catatan: CT scan tidak mendeteksi semua SAH. Kepekaan untuk mendeteksi SAH hanya 93%. Kepekaan CT menurun sejalan dengan waktu. Periode yang paling peka dari sebuah CT adalah dalam 12 jam pertama dan secara bertahap menurun setelah 2-7 hari.

 Sebuah LP bernilai penting dalam mengembangkan SAH jika CT scan awal negative. Adanya xanthochromia dalam specimen CSF segar adalah pathognomonic bagi SAH. Disposisi : Rawat semua pasien SAH ke neurologi atau bedah saraf tergantung prosedur setempat.