Referat (Yhoga Timur Laga) 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Referat

Komplikasi Osteomielitis Kronis

Disusun oleh

Yhoga Timur Laga 09.20221.233

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 2 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

2012 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas ijin-Nya lah penulis dapat menyelesaikan referat ini. Adapun referat ini penulis susun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan. Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu hingga tersusunnya referat ini, karena tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, referat ini akan menemui berbagai kendala. Tentu saja referat ini masih membutuhkan penyempurnaan, untuk itu saran dan kritik sangat penulis butuhkan, guna memperbaiki tugas selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya.

Jakarta, 30 Juli 2012

Penulis

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 3 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DAFTAR ISI

Kata Pengantar Daftar isi

.. i .. ii 1

BAB I PENDAHULUAN.. BAB II PEMBAHASAN 1. Definisi 2. Patogenesis 3. Penatalaksanaan BAB III KESIMPULAN DAFTAR PUSTAKA

... 3 .. 9 .. 14 . 16 . 17

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 4 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Osteomielitis merupakan inflamasi pada tulang yang disebabkan infeksi piogenik atau non-piogenik seperti Micobacterium tuberkulosa atau Staphylococcus aureus. Infeksi dapat terbatas pada sebagian kecil tempat pada tulang atau melibatkan beberapa daerah seperti sumsum, perioesteum, dan jaringan lunak disekitar tulang. Awal tahun 1900 sekitar 20% pasien dengan osteomielitis meninggal dan mereka yang selamat mengalami morbiditas yang bermakna. Sekarang ini, mortalitas dan morbiditas akibat osteomielitis relatif rendah karena metode penanganan yang modern, termasuk penggunaan antibiotik dan intervensi invasif. Kunci keberhasilan penatalaksanaan osteomielitis adalah diagnosis dini dan operasi yang tepat serta pemilihan jenis antibiotik yang tepat. Secara umum, dibutuhkan pendekatan multidisipliner yang melibatkan ahli orthopaedi, spesialis penyakit infeksi, dan ahli bedah plastik pada kasus berat dengan hilangnya jaringan lunak.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 5 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Gambar 1. Perbandingan antara tulang sehat dan tulang yang terinfeksi

B. Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan kita mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, patofisiologis, manifestasi klinis, penegakan diagnosis, tatalaksana, pencegahan, dan prognosis dari osteomielitis dan terutama mengenai komplikasi dari osteomielitis kronis.
C. Manfaat Penulisan

Manfaat dari penulisan referat ini adalah untuk menambah pengetahuan mengenai :
1. Mengetahui jenis-jenis osteomielitis. 2. Mengetahui penyebab, tanda dan gejala pada masing-masing jenisosteomielitis. 3. Memahami komplikasi pada osteomielitis kronis.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 6 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

BAB II PEMBAHASAN

A. Definisi Osteomielitis adalah suatu proses peradangan akut atau kronik dari tulang dan strukturstrukturnya, sekunder terhadap infeksi dari organisme pyogenik.1 Osteomielitis merupakan infeksi pada tulang dan sumsum tulang yang dapat disebabkan oleh bakteri, virus atau proses spesifik ( m. tuberkulosa, jamur).5 B. Klasifikasi Osteomielitis dapat diklasifikasikan menurut patogenesisnya direct/eksogen dan hematogen. Menurut perjalanan penyakitnya sebagai akut, subakut, dan kronis; tiap tipe didasarkan pada lamanya waktu dari onset timbulnya penyakit (terjadinya infeksi atau luka). Osteomielitis akut berkembang antara dua minggu setelah onset penyakit, osteomielitis subakut antara satu sampai beberapa bulan dan osteomielitis kronik setelah beberapa bulan.1 Osteomielitis hematogen merupakan infeksi yang disebabkan oleh penyebaran bakteri melalui darah. Osteomielitis direct/ eksogen disebabkan oleh kontak langsung jaringan dan bakteri selama trauma atau pembedahan.4

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 7 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Osteomielitis akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomielitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi di dalam darah (osteomielitis hematogen) o Osteomielitis hematogen, merupakan infeksi yang penyebarannya berasal dari darah. Osteomielitis hematogen akut biasanya disebabkan oleh penyebaran bakteri darah dari daerah yang jauh. Kondisi ini biasanya terjadi pada anakanak. Lokasi yang sering terinfeksi biasa merupakan daerah yang tumbuh dengan cepat dan metafisis yang bervaskular banyak. Aliran darah yang lambat pada daerah distal metafisis menyebabkan thrombosis dan nekrosis local serta pertumbuhan bakteri pada tulang itu sendiri. Osteomielitis hematogen akut mempunyai perkembangan klinis dan onset yang lambat. o Osteomielitis direk, disebabkan oleh kontak langsung dengan jaringan atau bakteri akibat trauma atau pembedahan. Osteomielitis direk adalah infeksi tulang sekunder akibat inokulasi bakteri yang disebabkan oleh trauma, yang menyebar dari fokus infeksi atau sepsis setelah prosedur pembedahan. Manifestasi klinis dari osteomielitis direk lebih terlokalisasi dan melibatkan banyak jenis organisme.

Osteomielitis sub-akut, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 1-2 bulan sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

Osteomielitis kronis, yaitu osteomielitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 8 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

C. Etiologi Agen penginfeksi osteomielitis hematogen meliputi S aureus, organisme

Enterobacteriaceae, group A dan B Streptococcus, dan H influenzae. Agen penginfeksi osteomielitis direct/eksogen; meliputi S aureus, coliform bacilli, dan Pseudomonas aeruginosa.4 Biasanya mikroorganisme dapat menginfeksi tulang melalui tiga cara yaitu melalui pembuluh darah, langsung melalui area lokal infeksi (seperti selulitis) atau melalui trauma, termasuk iatrogenik seperti dislokasi sendi atau fiksasi internal. Pada balita, infeksi dapat menyebar ke sendi dan menyebabkan arthritis. Pada anakanak yang biasanya terinfeksi adalah tulang panjang. Abses subperiosteal dapat terbentuk karena periosteum melekat longgar di permukaan tulang, sedangkan pada orang dewasa tulang yang paling sering terinfeksi adalah tulang belakang dan tulang panggul. Tibia bagian distal, femur bagian distal, humerus, radius dan ulna bagian proksimal dan distal, vertebra, maksila, dan mandibula merupakan tulang yang paling beresiko untuk terkena osteomielitis karena merupakan tulang yang banyak vaskularisasinya. Bagaimanapun, abses pada tulang dapat dipicu oleh trauma di daerah infeksi. Infeksi dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus, yang merupakan flora normal yang dapat ditemukan di kulit dan mukosa membran.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 9 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Selain bakteri, jamur dan virus juga dapat menginfeksi langsung melalui fraktur terbuka, operasi tulang atau terkena benda yang terkontaminasi. Osteomielitis kadang dapat merupakan komplikasi sekunder dari tuberkulosis paru. Pada keadaan ini, bakteri biasa menyebar ke tulang melalui sistem sirkulasi, pertama yang terinfeksi adalah sinovium (karena kadar oksigen yang tinggi) sebelum menginfeksi tulang. Pada osteomielitis tuberkulosis, tulang panjang dan tulang belakang merupakan satu-satunya tulang yang terinfeksi. Osteomielitis dapat juga disebabkan potongan besi yang mengenai tulang pada saat pembedahan untuk memperbaiki fraktur. Spora bakteri dan jamur dapat juga mengenai sendi tulang yang terlibat. Osteomielitis juga dapat terjadi akibat penyebaran infeksi jaringan lunak. Infeksi tersebut meyebar ke tulang dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Tipe penyebaran ini biasa terjadi pada orang yang lebih tua. Infeksi dapat dimulai dari kerusakan akibat trauma, terapi radiasi, kanker, atau pada kulit yang luka yang disebabkan sedikitnya sedikit sirkulasi darah pada tulang atau pada penyakit diabetes. Infeksi sinus, gusi atau gigi dapat meyebar ke tulang-tulang kepala.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 10 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

D. Faktor Predisposisi Status penyakit diketahui sebagai faktor predisposisi pasien terhadap osteomielitis meliputi diabetes mellitus, penyakit sickle cell, AIDS, penyalahgunaan obat-obatan secara i.v., alkoholik, penggunaan steroid jangka panjang, penurunan kekebalan tubuh, dan penyakit sendi kronik. Sebagai tambahan, implant prosthetik dalam ortopedik dapat merupakan faktor resiko terjadinya osteomielitis pada pembedahan ortopedik atau fraktur terbuka.4 E. Manifestasi Klinis Perjalanan klinis osteomielitis biasanya dimulai dengan nyeri lokal serta timbul dengan cepat, malaese generalisata, demam dan kedinginan. Riwayat infeksi sebelumnya di dapat dalam sekitar 50% pasien. Pembengkakan generalisata dal;am daerah infeksi biasanya disertai dengan eritema. Pembesaran kelenjar limfe proksimal bisa ada. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan lekositosis, anemia ringan sampai sedang dan peningkatan laju endap darah. Karena tanda-tanda radiografi osteomielitis tidak terbukti sekitar 10 hari, maka diagnosis dibuat atas dasar klinis saja dalam kasus akut.2 Pada awal penyakit, gejala sistemik seperti febris, anoreksia, dan malaise menonjol, sedangkan gejala lokal seperti pembengkakan atau selulitis belum tampak. Pada masa ini dapat terjadi salah diagnosis sebagai demam tifoid. Nyeri spontan lokal yang mungkin disertai nyeri tekan dan sedikit pembengkakan serta kesukaran gerak dari ektremitas yang terkena, merupakan gejala osteomielitis hematogen akut. Pada saat ini diagnosis harus ditentukan berdasarkan gejala klinis, untuk memberikan pengobatan yang adekuat. Diagnosis menjadi lebih jelas bila didapatkan sellulitis subkutis.7 Biakan darah harus didapatkan dan akan positif dalam sekitar 50% pasien. Staphylococcus aureus merupakan organisme penyerang paling sering. Dalam bayi dan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 11 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

neonatus, streptococcus bisa menghasilkan gambaran klinis yang sama. Organisme gram negatif juga bisa bersifat etiologi, walaupun umumnya menimbulkan perjalanan yang kurang fulminan dibandingkan yang diuraikan. Secara khusus, osteomielitis salmonella yang melibatkan diafisis tulang panjang, bisa merupakan komplikasi anemia sel sabit.2 Osteomielitis eksogen sering mengikuti fraktur terbuka terkontaminasi. Organisme manapun bisa terlibat.Biasanya infeksi terbatas pada tempat cidera dan biasanya karena periosteum telah putus, Maka elevasi periosteum dan perluasan infeksi tidak terlihat. Jika lika telah tertutup, maka multiplikasi bakteri tetap bisa menyebabkan dehisasi spontan dengan drainase purulenta.2 F. Osteomielitis Kronis Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi osteomielitis kronik.7 Osteomielitis subakut dan kronik biasanya terjadi pada dewasa. Umumnya, infeksi tulang ini merupakan sekunder dari luka terbuka, sangat sering berupa luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak.1 Diagnosa Nyeri tulang yang terlokalisir, eritem dan drainase sekitar daerah luka sering tampak. Tanda-tanda utama (kardinal) dari osteomielitis subakut dan kronik meliputi timbulnya saluran sinus, deformitas, instabilitas dan tanda lokal dari vaskularisasi yang rusak, keterbatasan gerak dan gangguan neurologis. Insidensi infeksi dalam muskuloskletal dari fraktur terbuka dilaporkan lebih dari 23 persen. Faktor pasien, seperti altered neutrophil defense, imunitas humoral dan sel penyedia imunitas, dapat meningkatkan resiko osteomielitis.1

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 12 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada foto didapat gambaran sekuester dan pembentukan tulang baru.7 Foto radiologi memperlihatkan gambaran osteolisis, reaksi periosteum dan sekuester (bagian tulang yang nekrosis yang terpisah dari tulang yang masih hidup oleh jaringan granulasi).1 Perubahan arsitektur tulang tergantung pada stadium, luasnya dan kecepatan kemajuan penyakit. Kerusakan tulang dapat menciptakan daerah radiolusen yang difus. Nekrosis tulang yang terlihat sebagai daerah dengan peningkatan densitas, sebagian disebabkan oleh meningkatnya absorbsi kalsium dari tulang yang mempunyai vaskularisasi didekatnya. Involukrum dan pembentukan tulang yang mempunyai respon penyembuhan dapat dikenali dibawah periosteum atau di dalam tulang tersebut. Tulang baru subperiosteal dapat terlihat sebagai suatu pola lamellar. Resobsi progresif dari tulang sklerotik dan penyembuhan kembali pola trabekular yang normal juga memberikan kesan adanya penyembuhan.3

Diagnosis Banding Osteomielitis kronik harus dibedakan dari tumor benigna dan maligna, dari displasia

bentuk-bentuk tulang, dari fatigue fraktur dan dari infeksi spesifik.3 Komplikasi Komplikasi tersering adalah terus berlangsungnya infeksi dengan eksaserbasi akut. Infeksi yang terus-menerus akan menyebabkan anemia, penurunan berat badan, kelemahan dan amiloidosis. Osteomielitis kronik dapat menyebar ke organ-organ lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya atau oleh arhtritis purulenta. Erosi terusmenerus dan kerusakan tulang yang progresif menyebabkan struktur tulang yang kadangkadang menyebabkan fraktur patologis. Sebelum penutupan epifiseal, osteomielitis dapat
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 13 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

menimbulkan pertumbuhan berlebihan dari tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng pertumbuhan. Destruksi fokal dari suatu lempeng epifiseal dapat menimbulkan pertumbuhan yang asimetrik. Jarang-jarang setelah terjadi drainase selama bertahun-tahun pada jaringan yang terus-menerus terinfeksi timbul karsinoma sel skuamosa atau fibrosarkoma.3 G. Patogenesis Infeksi dalam sistem muskuloskletal bisa berkembang dalam satu dari dua cara. Bakteri ditularkan melalui darah dari fokus infeksi yang telah ada sebelumnya (infeksi saluran pernafasan atas, infeksi genitourinarius, furunkel) bisa tersangkut di dalam tulang, sinovium atau jaringan lunak ekstremitas serta membentuk abses. Bakteri bisa juga mencapai sistem muskuloskletal dari lingkungan luar (luka penetrasi, insisi bedah, fraktur terbuka). Infeksi hematogen lebih lazim ditemukan dalam masa kanak-kanak, sedangkan infeksi eksogen lebih sering ditemukan pada dewasa yang terpapar trauma.2 Osteomielitis akut lebih sering terjadi anak-anak dan sering disebarkan secara hematogen. Pada dewasa, osteomielitis umumnya berupa infeksi subakut atau kronik yang merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak.1 Pada osteomielitis hematogen akut tulang yang sering terkena adalah tulang panjang dan tersering femur, diikuti oleh tibia, humerus radius, ulna, dan fibula bagian tulang yang terkena adalah bagian metafisis dan penyebab tersering adalah staphylococcus aureus.7 Predisposisi untuk infeksi pada metafisis dianggap berhubungan dengan pola aliran darah setinggi sambungan lempeng fiseal metafisis. Aliran darah yang lamban melalui vena eferen pada tingkat ini memberikan tempat untuk penyebaran bakteri. Epifisis tulang panjang mempunyai suplai aliran darah terpisah dan jarang terlibat osteomielitis akut. Dengan maturasi,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 14 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ada osifikasi total lempeng fiseal dan ciri aliran darah yang lamban dihilangkan. Sehingga osteomielitis hematogen pada orang dewasa merupakan suatu kejadian yang tak lazim.2 Pada osteomielitis, bakteri mencapai daerah metafisis tulang melalui darah dan tempat infeksi di bagian tubuh yang lain seperti pioderma atau infeksi saluran nafas atas. Trauma ringan yang menyebabkan terbentuknya hematoma diduga berperan dalam menentukan timbulnya infeksi didaerah metafisis yang kaya akan pembuluh darah. Hematoma tersebut merupakan media yang baik bagi pertumbuhan bakteri yang mencapai tulang melalui aliran darah. Di daerah hematoma tersebut terbentuk suatu fokus kecil infeksi bakteri sehingga terjadi hyperemia dan edema. Tulang merupakan jaringan yang kaku dan tertutup sehingga tidak dapat menyesuaikan diri dengan pembengkakan yang terjadi akibat edema dan oleh karena itu, edema akibat peradangan tersebut menyebabkan kenaikan tekanan intraseus secara nyata dan menimbulkan rasa nyeri yang hebat dan menetap, kemudian terbentuk pus, yang semakin meningkatkan tekanan intraseus didaerah infeksi dengan akibat timbulnya gangguan aliran darah. Gangguan aliran darah ini dapat mengakibatkan terjadinya trombosis vaskuler dan kematian jaringan tulang.3 Mula-mula terdapat fokus infeksi di daerah metafisis, lalu terjadi hiperemia dan udem. Karena tulang bukan jaringan yang bisa berekspansi maka tekanan dalam tulang yang hebat ini menyebabkan nyeri lokal yang hebat. Biasanya osteomielitis akut disertai dengan gejala septikemia seperti febris, malaise, dan anoreksia. Infeksi dapat pecah ke periost, kemudian menembus subkutis dan menyebar menjadi selulitis, atau menjalar melelui rongga subperiost ke diafisis. Infeksi juga dapat pecah ke bagian tulang diafisis melalui kanalis medularis. Penjalaran subperiostal ke arah diafisis, sehingga menyebabkan nekrosis tulang yang disebut sekuester. Periost akan membentuk tulang baru yang menyelubungi tulang mati tersebut. Tulang baru yang menyelubungi tulang mati disebut involukrum.7
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 15 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Osteomielitis selalu dimulai dari daerah metafisis karena pada daerah tersebut peredaran darahnya lambat dan banyak mengandung sinusoid. Penyebaran osteomielitis dapat terjadi; penyebaran ke arah kortek, membentuk abses subperiosteal dan sellulitis pada jaringan sekitarnya; penyebaran menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat menembus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulangg (sekuester); penyebaran ke arah medula; dan
penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler

misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.5 Tanpa pengobatan, infeksi selanjutnya dapat menyebar ketempat lain. Penyebaran lokal terjadi melalui struktur trabekula yang porus ke kortek metafisis yang tipis, sehingga melalui tulang kompakta. Infeksi meluas melalui periosteum melalui kanal atau saluran haver dan menyebabkan periosteum, yang tidak melekat erat ke tulang pada anak-anak, mudah terangkat sehingga terbentuk abses subperiosteum, terangkatnya periosteum akan menyebabkan terputusnnya aliran darah kekortek dibawah periosteum tersebut dan hal ini semakin memperluas daerah tulang yang mengalami nekrosis. Penyebaran infeksi kearah kavum medular juga akan menggangu aliran darah kebagian dalam kortek tulang. Gangguan aliran darah dari 2 arah ini yaitu dari kavum medulare dan
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 16 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

periosteum mengakibatkan bagian kortek tulang menjadi mati serta terpisah dari jaringan tulang yang hidup, dan dikenal sebagai sekuestrum. Sekuestrum adalah awal dari stadium kronik. Infeksi didaerah subperiosteum kemudian dapat menjalar kejaringan lunak menyebabkan sellulitis dan kemudian abses pada jaringan lemak. Pus akhirnya akan keluar menuju ke permukaan kulit melalui suatu fistel.3 Pada tempat-tempat tertentu, infeksi didaerah metafisis juga dapat meluas ke rongga sendi dan mengakibatkan timbulnya arthritis septik, keadaan semacam ini dapat terjadi pada sendi-sendi dengan tempat metafisis tulang yang terdapat di dalam rongga sendi, seperti pada ujung atas femur dan ujung atas radius, sehingga penyebaran melalui periosteum mengakibatkan infeksi tulang kedalam sendi tesebut. Jika bagian metafisis tidak terdapat di dalam sendi, namun sangat dekat dengan sendi maka biasanya tidak terjadi arthritis septic.2 Penyebaran infeksi melalui pembuluh darah yang rusak akan menyebabkan septikemia dengan manifestasi berupa malaise, penurunan nafsu makan dan demam.septicemia merupakan ancaman bagi nyawa penderita dan dimasa lalu merupakan penyebab kematian yang lazim.3 Pada infeksi yang berlangsung kronik terangkatnya periosteum menyebabkan timbulnya reaksi pembentukan tulang baru yang di dalamnya terdapat sekuestrum dan disebut involukrum. Reaksi ini terutama terjadi pada anak-anak, sehingga disepanjang daerah diafisis dapat terbentuk tulang baru dari lapisan terdalam periosteum. Tulang yang baru terbentuk ini dapat menpertahankan kontinuitas tulang, meskipun sebagian besar bagian tulang yang terinfeksi telah mati dan menjadi sekuestrum.3 Pada bayi, dapat mengenai seluruh tulang dan sendi di dekatnya. Karena masih adanya

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 17 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

hubungan aliran darah antara metefisis dan epifisis melintasi gwoth plate, sehingga infeksi dapat meluas dari metafisis ke epifisis serta kemudian kedalam sendi. Pada anak-anak biasanya infeksi tidak meluas ke daerah epifisis karena growth plate dapat bertindak sebagai barier yang elektif, disamping sudah tidak terdapat hubungan aliran darah langsung antara metafisis dan epifisis. Sementara pada orang dewasa growth plate yang menjadi penghalang perluasan infeksi telah menghilang sehingga epifisis dapat terserang, namun jarang terjadi abses subperiosteum, karena periosteum pada orang dewasa telah merekat erat dengan kortek tulang. Infeksi yang luas menyebabkan kerusakan growth plate akan menyebabkan gangguan pertumbuhan yang serius di kemudian hari.3

Gambar 2. Perubahan patofisiologis pada osteomielitis yang disebabkan oleh infeksi daerah sekitar H. Penatalaksanaan Osteomielitis kronik lebih sukar diterapi, terapi umum meliputi pemberian antibiotik dan debridemen. Tergantung tipe osteomielitis kronik, pasien mungkin diterapi dengan antibiotik parenteral selama 2 sampai 6 minggu. Meskipun, tanpa debridemen yang adekuat,
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 18 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

osteomielitis kronik tidak berespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama pun terapidilakukan.1 Pada osteomielitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pengeluaran jaringan nekrotik di dinding ruang sekuester dan penyaliran.7 Debridemen pada pasien dengan osteomielitis kronik membutuhkan teknik. Kualitas debridemen merupakan faktor penting dalam kesuksesan penanganan. Sesudah debridemen dengan eksisi tulang, perlu menutup deadspace yang dibentuk oleh jaringan yang diangkat. Managemen dead-space meliputi mioplasti lokal, transfer jaringan bebas dan penggunaan antibiotik yang dapat meresap.1 Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Karena itu ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. Selama menunggu pembedahan dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.7 I. Pencegahan Osteomielitis hematogen akut dapat dihindari dengan pencegahan dari kontaminasi bakteri pada tulang dari tempat yang jauh. Ini meliputi diagnosis yang sesuai dan terapi primer infeksi bakteri. Osteomielitis direct/ eksogen dapat dicegah dengan manajemen luka yang baik dan pemberian antibiotik profilaksi pada saat terjadinya luka.4 Prognosis

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 19 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Prognosisnya bermacam-macam tetapi secara nyata diperbaiki dengan diagnosis dini dan terapi yang agresif.4 Pada osteomielitis kronis kemungkinan kekambuhan infeksi masih besar. Ini biasanya disebabkan oleh tidak komplitnya pengeluaran semua daerah parut jaringan lunak yang terinfeksi atau tulang nekrotik yang tidak terpisah.3

BAB III KESIMPULAN

Ada beberapa poin yang menjadi bahasan

1. Osteomielitis adalah suatu proses peradangan akut atau kronik dari tulang dan struktur-

strukturnya, sekunder terhadap infeksi dari organisme pyogenik.1

2. Osteomielitis akut yang tidak diterapi secara adekuat, akan berkembang menjadi

osteomielitis kronik.7 Osteomielitis subakut dan kronik biasanya terjadi pada dewasa. Umumnya, infeksi tulang ini merupakan sekunder dari luka terbuka, sangat sering berupa luka terbuka pada tulang dan sekitar jaringan lunak.1 3. Osteomielitis kronik dapat menyebar ke organ-organ lain. Eksaserbasi akut dapat dipersulit oleh efusi hebat ke dalam sendi di dekatnya atau oleh arhtritis purulenta. Erosi terus-menerus dan kerusakan tulang yang progresif menyebabkan struktur tulang yang kadang-kadang menyebabkan fraktur patologis. Sebelum penutupan epifiseal,

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 20 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

osteomielitis dapat menimbulkan pertumbuhan berlebihan dari tulang panjang akibat hiperemia kronis pada lempeng pertumbuhan.
a. Destruksi fokal dari suatu lempeng epifiseal dapat menimbulkan pertumbuhan

yang asimetrik. Jarang-jarang setelah terjadi drainase selama bertahun-tahun pada jaringan yang terus-menerus terinfeksi timbul karsinoma sel skuamosa atau fibrosarkoma.3

DAFTAR PUSTAKA

1. Carek P.J., Dickerson L.M., dan Sack J.L., 2001, Diagnosis and Management of Osteomyelitis, American Academy of Family Physicians. 2. Sabiston D.C., 1994, Buku Ajar Bedah ,Bagian 2, Penerbit EGC, Jakarta. 3. Samiaji E., 2003, Osteomyelitis, Bagian Ilmu Bedah BRSD Wonosobo, Fakultas Kedokteran UMY. 4. King R., 2004, Osteomyelitis, eMedicine.com, Inc. 5. Mansjoer S., 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aesculapius, Jakarta.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012

Referat (Yhoga Timur Laga) 21 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6. Sjamsuhidajat R., Jong W.D., 1998, Buku-Ajar Ilmu Bedah, edisi revisi, EGC, Jakarta. 7. Kisworo B., 1995, Majalah Kedokteran Indonesia, Vol. 45, No. 5.
8. http://sanirachman.blogspot.com/2009/11/to-z-about-osteomielitis.html#ixzz3q9lmxo00

Under Creative Commons License: Attribution Non-Commercial Diakses tanggal 22 Juli 2012
9. http://sanirachman.blogspot.com/2009/11/to-z-about-osteomielitis.html Diakses tanggal 22 Juli 2012.

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan ~ Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Periode 09 Juli 2012 14 September 2012