Anda di halaman 1dari 21

Presentasi Kasus

Fraktur Segmental Mandibula

Disusun oleh

Yhoga Timur Laga 09.20221.233

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA 2012

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena atas ijin-Nya lah penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus ini. Adapun presentasi kasus ini penulis susun untuk memenuhi tugas kepaniteraan klinik Departemen Bedah Rumah Sakit Pusat Persahabatan. Penulis mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu hingga tersusunnya presentasi kasus ini, karena tanpa bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, presentasi kasus ini akan menemui berbagai kendala. Tentu saja presentasi kasus ini masih membutuhkan penyempurnaan, untuk itu saran dan kritik sangat penulis butuhkan, guna memperbaiki tugas selanjutnya. Semoga presentasi kasus ini dapat bermanfaat bagi yang membacanya.

Jakarta, 8 Agustus 2012

Penulis

DAFTAR ISI Kata Pengantar i Daftar isi ii BAB I STATUS PASIEN.. 1 1. Identitas 1 2. Anamnesis .... 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.. 7 1. Definisi Fraktur Mandibula ..... 7 2. Klasifikasi .7 3. Diagnosis. .10 4. Penatalaksanaan. .11 5. Komplikasi. .15 BAB III ANALISA KASUS.... 17 DAFTAR PUSTAKA 18 ... .. ..

BAB I STATUS PASIEN IDENTITAS Nama Usia Alamat No. RM Ruang rawat ANAMNESA Auto dan alloanamnesa dengan keluarga pada tanggal 17 Juli 2012. Keluhan utama : Tidak bisa mengunyah sejak 1 minggu SMRS Keluhan tambahan : Nyeri pada rahang bawah Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang dengan keluhan tidak bisa mengunyah sejak 1 minggu SMRS. 1 minggu yag lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Saat itu pasien mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang ( 60 km/jam), pasien menghindari tembok yang ada di depannya. Pasien kemudian menabrak tembok dan masuk ke selokan di sisi tembok. Menurut pasien, dia terjatuh dengan bagian wajah sebelah kiri membentur tembok dan dinding selokan. Saat kejadian, pasien tidak menggunakan helm. Pasien tidak memiliki riwayat pingsan setelah kejadian. Riwayat muntah tanpa didahului mual tidak ada. Riwayat keluar darah dari mulut tidak ada. Keluar darah dari telinga dan hidung disangkal. Pasien juga merasa nyeri pada rahang bawah dan mulut tidak bisa digerakkan serta tidak bisa merapatkan mulutnya. Keluhan baal pada dagu disangkal. Keluhan nyeri di leher, dada, perut, pinggang dan anggota gerak disangkal. Sesak disangkal. Keluhan kelemahan anggota gerak disangkal. BAK dan BAB tidak ada keluhan. : Tn. Ahmad Fahrul : 23 tahun : Kampung Rawa RT 04/03 Pondok Kopi Jakarta Timur : 1370333 : Bedah kelas

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk: 8 Juli 2012

Riwayat penyakit dahulu : Riwayat alergi obat-obatan disangkal. Riwayat DM, hipertensi, dan asma disangkal. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum GCS Tanda-tanda vital Kepala Mata Mulut Leher Telinga Hidung KGB Toraks Paru Jantung Abdomen Ekstremitas Status neurologis Nn. Cranialis: Motorik : 5/5/5/5 Sensorik : Tidak ada kelaianan 5 Tidak ada kelainan : Tampak sakit sedang : E4V5M6 15 : TD : 120/80 mmHg Nadi : 88 x/menit RR : 20 x/menit Suhu : 36,7 C : Normocephal, terdapat vulnus laceratum di frontal kiri telah terjahit dengan ukuran 3x1 cm. : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-). Pupil isokor 3mm, reflek cahaya +/+. : Sianosis (-), maloklusi (+), movement (+). : Jejas (-), deviasi trakea (-). : Sekret (-), darah (-), hematom preaurikuler (-), nyeri tekan (-). : Darah (-), sekret (-), hematom (-), simetris : Tidak ada pembesaran : Simetris saat statis dan dinamis : SD vesikuler +/+, Ronki -/-, wheezing -/: BJ I & II murni regular, murmur (-), gallop (-) : Datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-) : Akral hangat, edema -/-/-/-, CRT < 2. nyeri tekan mandibula (+), false

Status Generalis

Status Lokalis kepala dan wajah I : Asimetri wajah (+), Vulnus laceratum telah terjahit P: NT (+), maloklusi (+), false movement (+) pada mandibular.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Leukosit Hitung jenis Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCHC RDW-CV Trombosit Blooding Time Cloting Time PT APTT 59.1 26.7 12.0 1.8 0.4 4.2 13.0 37 89.0 34.8 12.3 242.000 3 7 11.5 34.6 50-70 % 25-40% 2-8% 2-4% 0-1% 4,5-6,5 juta/uL 13-16 g/dl 40-52 % 80-100 fL 32-35 11,5-14,5 150-440 <6 <11 10-14 28-40 Hasil 7.980 Nilai rujukan 5-10 ribu/ mm3

Foto rontgen 6

DIAGNOSIS KERJA Fraktur segmental simfisis mandibula

PENATALAKSANAAN IVFD RL 500 cc/8 jam Ceftriaxon 2x1 gr Ketorolac 3x30 mg Bethadine gurgle 3x sehari Diet cair per oral ORIF dengan miniplate Persiapan operasi: o SIO o Puasa 6 jam pre op LAPORAN OPERASI Pasien dalam GA, dilakukan intubasi nasal A dan antiseptik daerah operasi dan sekitarnya

Pasang arch bar atas Insisi melalui luka lama di dagu diatas fr kiri, insisi baru di sisi kanan, reposisi dan fiksasi di regio inferior dengan plate 2.0 non rigid 6 hole, screw 8 cm sebanyak 4 buah.

Pasang arch bar bawah dan reposisi Pasang plate 2.0 6 hole dengan screw 10 cm 2 buah dan 8 cm 2 buah Pasang plate 2.0 rigid 6 hole dengan screw 1 cm 2 buah dan 8 cm 2 buah Pasang plate 2.0 rigid 6 hole dengan screw 1 cm 2 buah dan 8 cm 2 buah Jahit luar Operasi selesai

Instruksi pos op IVFD DL : D5 1:2/24 jam Diet cair Ceftriakson 1x2 gr IV Ketorolac 3x30 mg IV Bila muntah miringkan ke kiri atau kanan

PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam Quo ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi fraktur mandibula Fraktur adalah discontinuitas dari jaringan tulang yang biasanya disebabkan oleh adanya kecelakaan yang timbul secara langsung. Fraktur mandibula adalah putusnya kontinuitas tulang mandibula. Hilangnya kontinuitas pada rahang bawah (mandibula), yang diakibatkan trauma oleh wajah ataupun keadaan patologis, dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan benar.1 B. Klasifikasi fraktur mandibula2,3 Secara umum, fraktur diklasifikasikan menurut penyebab terjadinya, menurut hubungan dengan jaringan sekitarnya, dan menurut bentuknya. 1. Menurut penyebab terjadinya a. Fraktur traumatik Frakur traumatik, dapat disebabkan baik oleh trauma langsung maupun tidak langsung. Trauma langsung yang mengenai anggota tubuh penderita, gaya yang diterima oleh tubuh dapat menyebabkan fraktur. Trauma tidak langsung, terjadi seperti pada penderita yang jatuh dengan tangan menumpu dan lengan atas-bawah lurus, berakibat fraktur kaput radii atau klavikula. Gaya tersebut dihantarkan melalui tulang-tulang anggota gerak atas dapat berupa gaya berputar, pembengkokan (bending) atau kombinasi pembengkokan dengan kompresi yang berakibat fraktur butterfly, maupun kombinasi gaya berputar, pembengkokan dan kompresi seperti fraktur oblik dengan garis fraktur pendek. Fraktur juga dapat terjadi akibat tarikan otot seperti fraktur patela karena kontraksi quadrisep yang mendadak. b. Fraktur stress Trauma yang berulang dan kronis pada tulang yang mengakibatkan tulang menjadi lemah. Contohnya pada fraktur fibula pada olahragawan. c. Fraktur patologis Pada tulang telah terjadi proses patologis yang mengakibatkan tulang tersebut rapuh dan lemah. Biasanya fraktur terjadi spontan.

10

2. Menurut hubungan dengan jaringan sekitar a. b. Fraktur simple/tertutup, disebut juga fraktur tertutup, oleh karena Fraktur terbuka, kulit di sekitar fraktur sobek sehingga fragmen kulit di sekeliling fraktur sehat dan tidak sobek. tulang berhubungan dengan dunia luar (bone expose) dan berpotensi untuk menjadi infeksi. Fraktur terbuka dapat berhubungan dengan ruangan di tubuh yang tidak steril seperti rongga mulut. c. sendi. 3. Menurut bentuknya a. Fraktur komplit, Garis fraktur membagi tulang menjadi dua fragmen atau lebih. Garis fraktur bisa transversal, oblik atau spiral. Kelainan ini dapat menggambarkan arah trauma dan menentukan fraktur stabil atau unstabil. b. c. d. kanselus. Sedangkan klasifikasi fraktur mandibula, di antaranya: 1. Berdasarkan regio anatomis Menunjukkan regio-regio pada mandibula yaitu : badan, simfisis, sudut, ramus, prosesus koronoid, prosesus kondilar, prosesus alveolar. Fraktur yang terjadi dapat pada satu, dua atau lebih pada region mandibula ini. Fraktur inkomplit, Kedua fragmen fraktur terlihat saling impaksi Fraktur komunitif, Fraktur yang menimbulkan lebih dari dua fragmen. Fraktur kompresi, Fraktur ini umumnya terjadi di daerah tulang atau masih saling tertancap. Fraktur komplikasi, fraktur tersebut berhubungan dengan kerusakan jaringan atau struktur lain seperti saraf, pembuluh darah, organ visera atau

11

Gambar 1. Regio mandibula2 Simfisis fraktur terjadi pada insisivus tengah yang berjalan dari alveolar melalui perbatasan inferior dari mandibula.4 Parasimfisis fraktur terjadi dibatasi oleh garis vertikal kaninus.4

Gambar 2. Fraktur parasimfisis mandibula kanan4 Badan Fraktur yang terjadi dari distal simfisis bertepatan dengan perbatasan alveolar otot masseter. Ramus mandibula Dibatasi oleh aspek superior dari sudut dua saluran yang membentuk puncak pada sigmoid.4

Gambar 3. Fraktur ramus mandibula dan parasimfisis mandibula kiri4 2. Berdasarkan ada tidaknya gigi5 Klasifikasi berdasarkan gigi pasien penting diketahui karena akan menentukan jenis terapi yang akan kita ambil. Dengan adanya gigi, penyatuan fraktur dapat dilakukan dengan jalan pengikatan gigi dengan menggunakan kawat. Berikut derajat fraktur mandibula berdasarkan ada tidaknya gigi :

12

a. Fraktur kelas 1 : gigi terdapat di 2 sisi fraktur, penanganan pada fraktur kelas 1 ini dapat melalui interdental wiring (memasang kawat pada gigi) b. Fraktur kelas 2 : gigi hanya terdapat di salah satu fraktur c. Fraktur kelas 3 : tidak terdapat gigi di kedua sisi fraktur, pada keadaan ini dilakukan melalui open reduction, kemudian dipasangkan plate and screw, atau bisa juga dengan cara intermaxillary fixation. C. Diagnosis4,5 Diagnosis fraktur mandibula berdasarkan atas anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesis Pada kasus trauma, pemeriksaan penderita dengan kecurigaan fraktur mandibula harus mengikuti kaidah ATLS, dimana terdiri dari pemeriksaan awal (primar survey) yang meliputi pemeriksan airway, breathing, circulation dan disability. Pada penderita trauma dengan fraktur mandibula harus diperhatikan adanya kemungkinan obstruksi jalan nafas yang bisa diakibatkan karena fraktur mandibula itu sendiri ataupun akibat perdarahan intraoral yang menyebabkan aspirasi darah dan bekuan darah. Jika pasien stabil, perlu diketahui riwayat trauma. Mekanisme trauma merupakan informasi yang penting sehingga dapat menggambarkan tipe fraktur yang terjadi. Bila trauma ragu-ragu atau tidak ada maka kemungkian fraktur patologis tetap perlu dipikirkan. Riwayat penderita harus dilengkapi apakah ada trauma daerah lain (kepala, torak, abdomen, pelvis dll). Pertanyaan-pertanyaan kepada penderita maupun pada orang yang lebih mengetahui harus jelas dan terarah, sehingga diperoleh informasi mengenai; keadaan kardiovaskuler maupun sistem respirasi, apakah penderita merupakan penderita diabetes, atau riwayat alergi. 2. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi Inspeksi dimulai dari ektraoral kemudian ke intraoral. Perhatikan adanya deformitas. Pembengkakan preaurikular sering menunjukkan adanya fraktur kondilus. Kulit di sekitar wajah dan leher perlu diperhatikan apakah

13

hiperemis, ekimosis, laserasi, atau hematom. Pada luka yang mengarah ke fraktur terbuka harus diidentifikasi dan ditentukan menurut derajatnya menurut klasifikasi Gustillo. Dilihat juga apakah terdapat gigi yang hilang. Perhatikan juga apakah terdapat maloklusi. b. Palpasi Pada palpasi dievaluasi daerah TMJ dengan jari pada daerah TMJ dan penderita disuruh buka-tutup mulut, menilai ada tidaknya nyeri, deformitas atau dislokasi. Untuk memeriksa apakah ada fraktur mandibula dengan palpasi dilakukan evaluasi false movement dengan kedua ibujari di intraoral, korpus mandibula kanan dan kiri dipegang kemudian digerakkan keatas dan kebawah secara berlawanan sambil diperhatikan disela gigi dan gusi yang dicurigai ada frakturnya. Bila ada pergerakan yang tidak sinkron antara kanan dan kiri maka false movement +. Periksa juga status gusi, apakah terdapat ekimosis, perdarahan, atau hematom, bila terdapat hal tersebut, menunjukkan adanya fraktur. 3. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan rontgen Pada fraktur mandibula dapat dilakukan pemeriksaan penunjang foto Rontgen untuk mengetahui pola fraktur yang terjadi. Timbulnya kecurigaan fraktur mandibula tergantung dari jenis frakturnya, apakah cedera tunggal atau multipel. Jika dicurigai cedera tunggal, pemeriksaan dapat dimulai dengan foto AP, Towne, dan oblik. b. CT Scan CT scan dapat digunakan untuk mengidentifikasi fraktur kondilus kompleks, terutama fraktur sagital atau dislokasi fossa glenoid. CT scan juga berguna pada pasien dengan cedera serius, seperti luka tembak atau fraktur komunitif. D. Penatalaksanaan2,4,5 Prinsip penanganan fraktur mandibula pada langkah awal bersifat kedaruratan seperti jalan nafas (airway), pernafasan (breathing), sirkulasi darah termasuk penanganan syok (circulaation), penaganan luka jaringan lunak dan

14

imobilisasi sementara serta evaluasi

terhadap kemungkinan cedera otak.

Tahap

kedua adalah penanganan fraktur secara definitif yaitu reduksi/reposisi fragmen fraktur (secara tertutup (close reduction) dan secara terbuka (open reduction). 1. Reposisi tertutup Adapun indikasi untuk reposisi tertutup di antaranya: menurun. panfacial Fraktur patologis Tehnik yang digunakan pada terapi fraktur mandibula secara closed reduction adalah fiksasi intermaksiler. Fiksasi ini dipertahankan 3-4 minggu pada fraktur daerah condylus dan 4-6 minggu pada daerah lain dari mandibula. Beberapa teknik fiksasi intermaksila diantaranya: Ivy loop Penempatan Ivy loop menggunakan kawat 24-gauge antara 2 gigi yang stabil, dengan penggunaan kawat yang lebih kecil untuk memberikan fiksasi maxillomandibular (MMF) antara loop Ivy. Fraktur eduntulous mandibula Fraktur mandibula yang terdapat hubungan dengan fraktur Fraktur displace atau terbuka derajat ringan sampai sedang. Fraktur kondilus Fraktur pada anak Fraktur komunitif berat atau fraktur dimana suplai darah

15

Gambar 4. Ivy loop

Gambar 5. Fiksasi maksilomandibular Teknik arch bar Indikasi pemasangan arch bar antara lain gigi kurang/ tidak cukup untuk pemasangan cara lain, disertai fraktur maksila, didapatkan fragmen dentoalveolar pada salah satu ujung rahang yang perlu direduksi sesuai dengan lengkungan rahang sebelum dipasang fiksasi intermaksilaris Reduksi tertutup pada edentulous mandibula Pada edentulous mandibula, gigi palsu dapat ditranfer ke rahang dengan kabel circummandibular. Gigi tiruan rahang atas dapat ditempelkan ke langit-langit. (Setiap screw dari maxillofacial set dapat digunakan sebagai lag screw). Arch bar dapat ditempatkan dan intermaxillary fixation (IMF) dapat tercapai. Gunning Splints juga telah digunakan pada kasus ini karena memberikan fiksasi dan dapat diberikan asupan makanan. Pada kasus fraktur kominitif, rekonstruksi mandibula mungkin diperlukan untuk mengembalikan posisi anatomis dan fungsi. 2. Reposisi terbuka Indikasi reposisi terbuka di antaranya: Fraktur terbuka atau displace derajat sedang sampai berat Fraktur yang tidak tereduksi dengan reposisi tertutup Unfavorable fracture 16

Reposisi terbuka pada fraktur mandibula memiliki pendekatan intra dan ekstraoral. Pendekatan ekstraoral dapat dilakukan melalui submandibula, submental, atau preaurikular.

Gambar 6. Approach ekstraoral

Gambar 7. Insisi retromandibular Dengan pendekatan intraoral, regio mandibula dicapai melalui insisi vestibular di mukosa. Jika dibandingkan dengan pendekatan ekstraoral, .pendekatan intraoral lebih cepat dilakukan, tidak memiliki parut ekstraoral, dan risiko lebih kecil untuk mengenai saraf wajah. Adapun material yang bisa digunakan pada reposisi terbuka diantaranya wire, wire mesh, plat dan screw, dll. Wiring (kawat)

17

Kawat dibuat seperti mata, kemudian mata tadi dipasang disekitar dua buah gigi atau geraham dirahang atas ataupun bawah. Rahang bawah yang patah difiksasi pada rahang atas melalui mata di kawat atas dan bawah. Jika perlu ikatan kawat ini dipasang di berbagai tempat untuk memperoleh fiksasi yang kuat. Plating Pemasangan plat bertujuan untuk memberi tahanan pada daerah fraktur, sehingga dapat menyatukan bagian fraktur dengan alveolus superior. Setelah plat tepasang, maka tidak dibutuhkan lagi fiksasi maksila. Dengan catatan pemasangan screw pada plat tidak dengan penekanan yang terlalu kuat. Karena dengan pemasangan screw yang terlalu kuat akan mengkibatkan terjadinya kesulitan pada saat pelepasan, oleh karena itu, pemasangan dengan teknik yang tidak terlalu menekan lebih dipilih dalam pemasangan plat pada fraktur mandibula. E. Komplikasi Komplikasi umumnya jarang setelah dilakukannya perbaikan pada fraktur mandibula terjadi. Komplikasi yang paling umum terjadi pada fraktur

mandibula adalah infeksi atau osteomyelitis, yang nantinya dapat menyebabkan berbagai kemungkinan komplikasi lainnya. Tulang mandibula merupakan daerah yang paling sering mengalami gangguan penyembuhan fraktur baik itu malunion ataupun non-union, hal ini akan memberi keluhan berupa rasa sakit dan tidak nyaman (discomfort) yang berkepanjangan pada sendi rahang (Temporo mandibular joint) oleh karena perubahan posisi dan ketidakstabilan antara sendi rahang kiri dan kanan. Hal ini tidak hanya berdampak pada sendi tetapi otot-otot pengunyahan dan otot sekitar wajah juga dapat memberikan respon nyeri (myofascial pain) Terlebih jika pasien mengkompensasikan atau memaksakan mengunyah dalam hubungan oklusi yang tidak normal. Kondisi inilah yang banyak dikeluhkan oleh pasien patah rahang yang tidak dilakukan perbaikan atau penanganan secara adekuat. Ada beberapa faktor risiko yang secara spesifik berhubungan dengan fraktur mandibula dan berpotensi untuk menimbulkan terjadinya malunion ataupun nonunion. Faktor risiko yang paling besar adalah infeksi, kemudian aposisi yang kurang

18

baik, kurangnya imobilisasi segmen fraktur, adanya benda asing, tarikan otot yang tidak menguntungkan pada segmen fraktur. Malunion yang berat pada mandibula akan mengakibatkan asimetri wajah dan dapat juga disertai gangguan fungsi. Kelainan-kelainan ini dapat diperbaiki dengan melakukan perencanaan osteotomi secara tepat untuk merekonstruksi bentuk lengkung mandibula.

19

BAB III ANALISA KASUS Pasien datang dengan keluhan tidak bisa mengunyah sejak 1 minggu SMRS. 1 minggu yag lalu pasien mengalami kecelakaan lalu lintas. Tanda fraktur basis kranii tidak didapatkan. Tidak ada riwayat pingsan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan GCS 15 dan tidak ditemukan adanya defisit neurologis. Pasien juga mengeluh adanya nyeri pada rahang bawah dan mulut tidak bisa digerakkan serta tidak bisa merapatkan mulutnya. Mekanisme trauma menurut pasien, dia terjatuh dengan bagian wajah sebelah kiri membentur tembok dan dinding selokan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya asimetris pada wajah dan VL pada frontal kiri yang telah terjahit. Selain itu, pada pemeriksaan mulut juga ditemukan adanya maloklusi pada rahang, nyeri tekan pada mandibula, dan false movement pada mandibula. Untuk mengetahui letak fraktur, maka dilakukan pemeriksaan penunjang radiologi. Dari pemeriksaan tersebut didapatkan adanya fraktur segmental pada simfisis mandibula. Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dapat disimpulkan diagnosis kerja pasien ini adalah Fraktur segmental simfisis mandibula Adapun penatalaksanaan dari pasien ini adalah penanganan fraktur secara definitif. Penatalaksanaan definitif berupa reposisi terbuka dengan pemasangan mini plate.

20

DAFTAR PUSTAKA 1. Sjamsuhidayat, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. EGC: Jakarta. 2004 2. Laub D, R. Facial Trauma, Mandibular Fractures. (2009). Available at http://emedicine.medscape.com/article/1283150-overview. 3. Thapliyal C. G, Sinha C. R, Menon C. P, Chakranarayan S. L. C. A. (2007). Management 4. Donald R of Laub. Mandibular Mandibular Fractures. fracture. (2011). Available Available at at http://medind.nic.in/maa/t08/i3/maat08i3p218.pdf. http://emedicine.medscape.com/article/1283150-overview#showall 5. Robert W Dolan. Facial plastic, reconstructive, and trauma surgery. New york.

21