Anda di halaman 1dari 4

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN

I. IDENTITAS PEMOHON Nama Pemohon Kewarganegaraan Alamat Pemohon : : : : II. Telepon Faximile

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (Lingkari huruf didepan sesuai permohonan) a. Permohonan pembaharuan/ daftar ulang Izin Gangguan untuk indeks gangguan 1 dan 2 b. Permohonan balik nama/ganti nama

III. KETERANGAN PERUSAHAAN a. Nama Perusahaan b. Nama Pemilik Perusahaan c. Jenis Usaha d. Tempat Usaha : : : : : Diatas tanah HGB/Hak Milik/ e. Bentuk Badan Usaha f. Modal Keseluruhan g. Jumlah tenaga Kerja h. Luas Tempat Usaha i. Lingkungan Usaha
: : : :

Telepon /No.

Faximile Persil No.

: Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan ( Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya ) : Jalan utama / kolektor / lokal / lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya)

j. Jalan sekitar usaha

k. Peralatan Perusahaan

V. DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sesuai dengan kenyataan dilapangan yang ada di lapangan dan apabila sewaktu-waktu diperiksa oleh petugas tidak sesuai dengan kenyataan, saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Sleman, Tgl. Pemohon

Materai 6000,-

SURAT PERMOHONAN IZIN GANGGUAN


I. IDENTITAS PEMOHON
Nama Pemohon Kewarganegaraan Alamat Pemohon : : : Telepon Faximile

II.

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (lingkari huruf didepan sesuai permohonan)


a. Permohonan untuk usaha baru b. Permohonan untuk pelunasan kegiatan/ tempat usaha c. Permohonan untuk pindah tempat usaha d. Permohonan pembaharuan/daftar ulang izin Gangguan indeks gangguan 3

III.

KETERANGAN PERUSAHAAN
a. Nama Perusahaan b. Nama Pemilik Perusahaan c. Jenis Usaha d. Tempat Usaha : : : : : Diatas tanah HGB/Hak Milik e. Bentuk Badan Usaha f. Model Keseluruhan g. Jumlah tenaga Kerja h. Luas Tempat Usaha i. Lingkungan Usaha : : : : : Lingkungan industri / pertokoan / pasar / pemukiman / pergudangan / Sosial / persawahan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya) j. Jalan sekitar usaha : Jalan utama/ kolektor/lokal/lingkungan (Pilih salah satu dengan mencoret dibawahnya) Telepon No. Faximile Persil No.

k. Peralatan Perusahaan

IV. PERSETUJUAN TETANGGA


ARAH Sebelah depan Sebelah belakang Sebelah kanan Sebelah kiri Pemilik tempat

NAMA

KEBERATAN (TIDAK KEBERATAN)

TANDA TANGAN

V. DENAH / SKET LOKASI PERUSAHAAN

Sleman, Tgl. Pemohon

Materai 6000,-

Mengetahui Dukuh :

Mengetahui / Menyetujui Nomor Tanggal : _________________________________ : ____________________________ Nomor Tanggal : Camat : :

Lurah Desa : ________________________________