to1oart2 Donsitometria dsea on ol cribado de osteoparasis: dlminuye el riesgo d ‘amf. j=. Es Revisamos v © Densitometria ésea en el cribado de osteoporosis: édismin' riesgo de fracturas? Enrique Gavilan Moral Especialisa en Medicina de Familia y Comuntaria (CS Motehermosos, Aea de Salud de Plasencia Laura Jiménez de Gracia Especiaisa en Medicina de Famila yComurita Centro Residencial San Francisco, Plasencia, Canssjeria oa Sanidad yPoliioa Social de Extremadura Wdcomentatos Resumen Eluso de la densitometria como estrategia poblacional de cribado para reducir el riesgo de fracturas no esta recomendado. No se dis} ensayo dlinico aleatorizado (ECA) que haya evaluado la eficacia de la densitometria con esta finalidad, y ninguna agencia o sociedac avala, Solo parece tener cierta utlidad en determinadas circunstanclas, como en mujeres entre 65 y 80 afios o entre 50 y 65 afios « Fiesgo, y, de cualquier modo, estas posibles indicacones eslarian basadas en evidencias indirectas. Las liilaciones de la medicién mineral y diversos datos publicados en recientes estudios que revelan que el riesgo do fracturas dependa tambisn, y casi en mayor ct variables extradseas (ligadas sobre todo a las condiciones de vida), hacen necesario un cambio de paradigma en la atencién sanita prevencién de fracturas. Escenario La osteoporosis se define como un trastorne del hueso caracterizado por cambios cuantitativos (baja densidad mineral ésea [DMO (modificaciones morfolégicas en la microarquitectura y en el remodelado 6seo) que condicionan la presencia de un hueso mas frac {endencia @ la fractura. Cuando esios cambios se asocian @ la menopausia natural y a la edad avanzada, podrian considerarse com fisiolégico, pero en muchas ocasiones Ia osteoporosis se constituye como una enfermedad. Por ejemplo, cuando la osteoporosis « fenémenos patoligicos (hiperparatiraiisma) o farmacos (corticoides) La densitometria 6sea adquirié un auge importante en las décadas de 1980 y 1990 debido, primordialmente, al impulso de la OMS, « definicén de osteoporos's al hecho de presentar unas cifras de DMO por debao de ciertos niveles, Exsien diversos métodos densi valorar la DMO, aunque el més utlizado, dada su mayor precisiin, mejor reproduciblldad y las bajas dos's de radiacién que utliza en ‘otros métodos, es la DXA (dual energy x-ray absorptiometry), lo que lo convierte en la prueba estandar. En los uitimos aos se vienen métodos de mas cémoda accesiolidad, como la ultrasonogratia cuantitativa del caleaneo. ‘Aunque la DXA es una tecnologia de dificil disponibilidad en Alencién Primaria (AP), por lo que solo se realza habitualmente en hosp ‘especializados, muchas personas acuden a los centros de salud para pedir consejo de su médico de familia sobre si sometere densitometria dsea, Tal es el caso de Emilla, de 51 afios, sana, sin fracturas previas y sin factores de riesgo de padecerlas, que ha con sintomas de menopausia y siente interés y preocupacién por la osteoporosis y, sobre todo, por su principal complicacion, la fract probablemente debido @ que su padre murié 2 afios tras Solo pocos meses después de sufrir una, ‘Asi pues, Emilla nos propone, sin quererlo, una pregunta clinica: ZEs la densitometria ésea un método eficaz para preven) osteopordticas? Estrategias de busqueda [Nos planteamos una estrategia de busqueda segin los siguientes términos. 4. Palabras clave: osteoporosis screening y densitometry and osteoporosis. 2. Bases de datos: Tripdatabase, PubMed. 3, Fillros y restricciones, Tipo de estudias: gulas de practica clinica, revisiones sisteméticas, metandlsis o ensayos clinicos, Rest (castellano o inglés) Completamos la bisqueda en las bases de datos con biisquedas manuales en los listados de la bibliografia de las revisiones sister linicas encontradas, con el fin de ser mas extaustivos y localizar el mayor nimero de estudios posible. jovenami-semiye.comiveblartcle_ver php?id=184to1oart2 Donsitometria dsea on ol cribado de osteoparasis: dlminuye el riesgo d Evaluacion de las evidencias Del total de referencias detectadas, desechamos todas aquellas que no hicieran alusién a la densitometria como herramienta de or ‘especial atencién a la hora de realizar [a lectura critica en acumular evidencias que trataran de dar respuesta a la pregunta de estuc ‘cuenta que la variable resultado escogida era la prevencién de fracturas. IHentificamos un total de 13 revisiones sisteméticas y guias de practica clinica procedentes de diferentes organizaciones y sociedade: Por motivos de espacio, solo nombraremos las mias relevantes, También logramos localizar en las bases de datos dos ensayos clinicos y tn estudio de cohortes. Resultados Eluso de la densitometria como estrategia poblacional de cribado para reducir el riesgo de fracluras no esta recomendado. No se dis} ECA que haya evaluado Ia eficacia de la densitometria con esta finalidad, y ninguna agencie o sociedad profesional lo avala, ‘Sh embargo, algunas guias de practica clinica y revisiones sistomaticas recomiendan su uso on determinadas circunstancias'#. Los at defender esias recomendaciones se fundamentan en evidencias indirectas, principalmente en el mayor riesgo de fracturas ost determinadas personas (sobre todo en mujeres a parti de los 65 arios o en personas con determinadas factores de riesgo) y en la supu ue Ia densitometria posee para predecirdichas fracturas’. Por oiro lado, la tesis de que la densitometria es ati para pravenir fracturas no se dabe al efecto del erbado en si, sino al hecho de que prueba aumenta la posibilidad de que of paciente reciba tratamiento antifractura. Si tenemos en cuenta que existen evidencias concluyentes de que algunos farmacos son efectivos (en general, con una magnitud del efecto mayor en prevencién secundaria que primaria, en las personas con factores de riesgo que en las de bajo riesgo, en los individuos entre 50 y 80 arios que fuera de ese rango ‘mujeres’ que en los hombres y para fracturas vertebrales que para las de cadera), podriamos Inferir una serie de racomendacior resumido en la tabla 1. No obstante, insistimos, este hecho ain no ha podido ser constatado en ningiin ECA y, por lo tanto, la fuerza de para la realzacion de esta prueba no adquiere la mévima categoria para ningiin sexo, grupo de edad, nivel de prevencién o grado de rie TCU CRC CUE ee ee es eRe ase OPEC Cute eae Mujeres entre 65-80 afios, preven aa Recomendacién débil a favor B ‘Mujeres perimenopausicas Recomendacién débil en contra B Mujeres entre 50-65 afios, con alto riesgo Recomendacién débil a favor B Hombres ‘Ausencia de evidencias - Personas mayores de 80 afios Recomendacién fuerte en contra A Personas menores de 50 afios Ausencia de evidencias - Las Unicas evidencias directas disponibles hasta la fecha son las siguientes: 41. Un estudio de cohortes, en el que se siguié durante 6 afos a 3.107 personas mayores de 65 afios para conocer la incidencia cadera’, En dicho estudio, se observé que el uso de DXA se asociaba a un riesgo estadisticamente menor de suftir fracturas de 2 las que no recibian el crivado (hazard ratio [HR]O,64, intervalo de confianza (IC}95%: 0,41-0,99) (nivel de evidencia 2}. 2. Un ECA realizado en mujeres perimenopausicas con 2 afios de sequimiento, en el que no se avaluaba como resultado la incidenc sino solo la calidad de vida relacionada con a salud. En aste estudio se abservé que el riesgo de sufirfracturas no se modificabs pesar de que estas mujeres recibieron, proporcionalmente, mas tratamiento hormonal que las que no se sometieron al cr evidencia 2) 3, Precisamente, este illimo ECA fue prolongado en el tiempo (9 afios de seguimianto) y evalué el impacto de la densitometria sob éseas®, Se trata, pues, del dnico ECA en el que se valora la eficacia del erbado en un sector poblacional concreto, aunque limitada por sesgos de informacién, seguimiento y partcipacién. Los resultados del ensayo, analizados por intencion de tratar, ‘mujeres sometidas a cribado tienen un 20,9% menos de probabilidad de sufrir una fractura de cualquier tipo respecto al grupo co diferencia no 5 estadisticamente significativa (HR 0,79, IC 95%: 0,60-1,04) (nivel de evidencia 2). ‘Algunos autores recomiendan Ia estrategia de busqueda oportunista de casos mediante el uso de escalas de cuantificacién determinacién del nimero de factores de riesgo. Sin embargo, aunque estas acluaciones parecen aumentar el valor predictive de le tienen una adecuada capacdaa para delectar a personas con asleoporosis y parecen ser coste-eficientes (dado que evilan la densitometrias a muchas personas), desconocemos el impacto clinica del uso de este tipo de estrategias sobre resultados en salud « ‘racturas y otras variables)" De nuevo, nos encontramos con que la base de dichas recomendaciones se sustenta sobre evidencias in Discusion jovenami-semiye.comiveblartcle_ver php?id=184 28to1oart2 Donsitometria dsea on ol cribado de osteoparasis: dlminuye el riesgo d La densitometria dsea, como hemos visto, tiene una utiidad muy limitada como herramienta de cribado de fracturas éseas. A pesar de s ullizada, sobre todo en mujeres posmenopausicas y en personas que alcanzan los 65 afios de edad, no existen datos convincentes elemento clave para la prevencién ae las fracturas osteopordticas. Por diversos motives, ademas, tiene un controvertido papel en el propio diagnéstico de la osteoporosis, ya que se trata de un método ¢ DMO, obviando otros factores relevantes que determinan la fragiidad del hueso, como la microarquitectura, el remodelado y la ge ‘También parece tener algunas limitaciones importantes (véase Ia lectura recomendada 2). Asi, la medicién por DXA de la DMO no es posee un amplio intervalo de confianza, El resultado de su medicién depende de la localizacién del hueso y del aparato y el método « ‘otro lado, los puntos de corte establecidos no dejan de ser arbitrarios (el punto de referencia de la DMO es el de una poblacién de r blanca de 30 afios, que se supone que es cuando se alcanza el pico maximo en dicho parémetro), y existe controversia de si debe sor Z-Score el que se ullice para determinar el grado de DMO en personas que sufran osteoporosis fsiolégica (el primero mide la distanci fencontrada en un sujeto cualquiera y el promedio estandar de referencia, mientras que el Z-Score relaciona los valores de DMO del correspondientes a su mismo grupo de edad y sexo). Por titimo, la medicién de la DMO a través de DXA parece predecir (solo a corto y nivel poblacional el riesgo de fractura, pero no discrimina adecuadamente entre las personas que van a presentar una fractura y las qui ‘su valor coma elemento para la toma de decisiones en la clinica es limtado®. Respecto a Ia ultrasonografia del calcaneo, posee escasa sensibilidad para detectar osteoporosis", existen dudas sobre su precision concordancia respecto al DXA es baja (lanto es asi que parece ser que mide aspectos diferentes de Ia fragiidad ésea) y no exsten © Utlidad para la prediccién de fracturas, por lo que no se recomisnda su uso para el cribado, diagnéstico, tratamiento 0 seguimiento de {véase la lectura recomendada 1) Por estos motives, diversos autores alertan de la necesidad de un cambio de paradigma en la prevencién de las fracturas (ve recomendada 2). Teniendo en cuenta que el principal factor de riesgo de las fracturas son las caidas y que las intervenciones dir rminimizar el impacto de astas ofrecen resultados positives (véase la lectura recomendada 2), y eonsiderando la influencia de otras dete de indole social y contextual, y la existencia de fendmenos fisiolégicos y biomecanicos con mayor capacidad exalicativa y predictiva de fracturas’, parece abrirse un nuevo horizonte en su prevencién que va mas alla del uso de la densitometria como herramienta de c {armacos Como tinico tratamiento preventivo posible. Resolucién del problema Enilia, al tratarse de una mujer sana, perimenopausica, sin otros factores de riesgo, de raza blanca y de origen espario, tendria, a pric fractura a 10 afios de tan solo 2 de cada mil®(considerado un riesgo intermedia), la mitad del riesgo que prasentan las mujeres de procedentes de Escoc'a, pals donde se realizd el Unico ECA que, hasta la fecha, ha evaluado la efectividad de la densitometria en le fracturas a largo plazo®. Si ademas tenemos en cuenta que dicho estudio ha desvelado que esta estrategia no previene de una forma e: significativa la aparicién de fracturas, y que la mayora de los tralamientos nasta ahora disponibles no han demostrado, en pers ‘moderado riesgo, reducir de forma sustancial la probabiliad de sufrrfracturas de cadera®, la recomendacién més adecuada para Emil sus preferencias, es que no se haga la denstometria. Ahondar en medidas no farmacolégicas, como el eercicio fisico o la adecuacién donde habitvalmente se mueve (hogar, trabajo, ete.) para evitar accidentes domésticos que provoquen fracturas parece una recor acorde a las necesidades y posiblidades realas de esta persona Lecturas recomendadas 1. Grupo de trabajo de menopausia y posmenopausia. Guia de practica clinica sobre la menopausia y posmenopausia. Barcelona: Soc! de Ginecologia y Obstetricia, Asociacién Espafiola para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Espafiola de Medicina de Familia y Centro Cochrane lberoamericano; 2004. hitp/iwww.cochrane. esifles/GPC-menopaus'a-definitva pat. La presente guia es, quiza, la mas completa y rgurosa que se ha escrito en castellano, Su Unica debilidad probablemente radic: actualizacin, 2, Jarvinen TL Sievanen H Khan KM,Heinonen A Kannus P. Shifting the focus in fracture prevention from osteoporosis to falls. BMJ 2008; Revision narrativa escrta con gran sensibilidad y una orientacién muy acorde con la practica clinica en medicina de familia. Acgu que se puede hacer para prevenir las fracturas es mejorar las condiciones de vida de nuestras personas mayores, antes que « atencién en la determnacion de la DMO y el uso de farmacos antifractura Puntos clave ‘+ La osteoporosis se define como un trastomo del hueso caracterizado por cambios cuantitativos y cualitatives que condicionan Ia f hhueso mas frig y con mayor tendencia a la fractura, ‘+ Existen diversos métodos densitométricos para valorar la DMO, aunque el mas utlzado es el DXA. + El.uso de la densitometria como estrategia poblacional de ctibado para reducir el riesgo de fracturas no esta recomendade evidencias cientifcas directas. ‘+ Los arguments para recomendar la densitometria en determinadas circunstancias se fundamentan en evidencias indirectas. ‘+ La densitometria podria contemplarse como opcién de cribado en mujeres de 65 a 80 afos, y en mujeres entre 50 y 65 afos « riesgo. ‘= En mujeres perimenopdusicas y en personas mayores de 80 aos hay evidenclas en contra del uso de la densitometria dsea ‘+ Es nocesarlo un camblo on el paradigma de la provencién de fracturas, superando ol uso oxclusivo de denstometria o farmacos, rms vigor en las actuaciones sobre Ios factores y las condiciones de riesgo. jovenami-semiye.comiveblartcle_ver php?id=184 38