Anda di halaman 1dari 6

Nomor

Lembar

: 800/???./413.39.20523907/2012
: 1 (satu)

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
1 Pejabat yang memberi perintah

: Kepala SMPN 3 Rambipuji

2 Nama / Pegawai yang diperintah


:

Mengadakan perjalanan dinas


:

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan


:
.
Dari pegawai yang diperintahkan
:
.
4 Perjalanan Dinas yang diperintahkan
:
.
: ke
Dengan menggunakan kendaraan
Sepeda motor pribadi
5 Perjalanan dinas yang direncanakan

A. selama 1 (satu) hari


Dari tanggal

.2012
s/d tanggal
,.2012
6 Maksud mengadakan perjalanan dinas
:
.
7 penghitungan biaya perjalanan Dinas
: Atas beban Bantuan Operasional
Tanggal Berangkat :..2012
Tanggal Kembali
:..2012
8 Keterangan

: Periksa lembar berikutnya

Rambipuji,
2012
Kepala SMPN 3 Rambipuji

Erfin S Yudo Pranoto, S.Pd, M.Si


NIP. 19630705 198602 1 008

Nomor
Lembar

: 800/???./413.39.20523907/2012
: 2 (dua)

I.
Berangkat dari
SMP Negeri 3 Rambipuji
Pada tanggal
.20
12
Kepala SMPN 3 Rambipuji

Erfin S Yudo Pranoto, S.Pd, M.Si


NIP.19630705 198602 1 008
II.
Tiba di
Pada tanggal
Kepala

.
:

Berangkat dari :
..
Ke
:
..
Pada tanggal :
..
Kepala

NIP.

..
NIP.
III.
Tiba di
Pada tanggal
Kepala

.
:

Berangkat dari :
..
Ke
:
..
Pada tanggal :
..
Kepala

NIP.

..
NIP.
IV.
Tiba di
Pada tanggal
Kepala

.
:

Berangkat dari :
..
Ke
:
..
Pada tanggal :
..
Kepala

NIP.

..

Nomor
Lembar
V.
Tiba di
Pada tanggal

Kepala SMPN 3 Rambipuji

: 800/???./413.39.20523907/2012
NIP.
: 1 (satu)

.
:

Telah diperiksa dengan keterangan


bahwa perjalanan tersebut atas
perintahnya dan semata-mata
untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala SMPN 3 Rambipuji

Erfin S Yudo Pranoto,


S.Pd, M.Si
NIP. 19630705 198602 1
008
VI.
Catatan lainlain

Erfin S Yudo Pranoto, S.Pd, M.Si


NIP.19630705 198602 1 008

LAPORAN HASIL KUNJUNGAN KERJA / PERJALANAN DINAS


1. Nama

2. Pangkat / Golongan

3. Kantor / Satker

4. Tempat / tujuan

5. Maksud perjalanan

6. Lama perjalanan :

7. Hasil kunjungan

8. Permasalahan

9. Penyelesaian

10.Saran saran

Rambipuji,
2012
Kepala SMPN 3 Rambipuji

Erfin S Yudo Pranoto, S.Pd, M.Si


NIP. 19630705 198602 1 008