Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA Dengan hormat, Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PRIMKOPIDI dan

saya bersedia mentaati AD/ART PRIMKOP-IDI dan ketentuanketentuan lainnya. Adapun data-data mengenai diri saya sbb: 1. Nama Lengkap : Taufik Santoso 2. No. Anggota IDI : 1105.36812 3. Nama Ibu Kandung : Ny. Rambat 4. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. Agama : Islam 6. Tempat&Tanggal Lahir: Purwakarta, 5 Juni 1969 7. Nomor KTP : 09.5304.050669.0372 8. Alamat Rumah : Jl. Jatipadang 6 RT 01 RW 04 Jatipadang Pasar Minggu Kota : Jakarta Selatan Kodya : Jakarta Selatan Propinsi : DKI Jakarta Telepon : 081315505808 9. Alamat Praktek : Sama dengan alamat rumah Kota : sda Kodya : sda Telepon : sda 10. Alamat Kantor : RS Pondok Indah, Jl. Metro Duta Kav. UE Kota : Jakarta Selatan Kodya : Jakarta Selatan Telepon : 0217657525 11. Alamat E-mail : taufik.santoso@gmail.com Jakarta, 2012 Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Pengurus Primkop-IDI 16 Januari

(Taufik Santoso) (....)