Anda di halaman 1dari 3

Contoh Surat Dispensasi Mahasiswa

Yogyakarta, 30 Oktober 2007 Hal : permohonan dispensasi pembayaran spp variabel Lampiran : Kepada Yth. Kemahasiswaan UTY Di Yogyakarta

Dengan dilaksanakannya ujian tengah semester pada tanggal 5 november dengan persyaratan membayar spp variable paling lambat tanggal 30 oktober tapi kami selaku wali dari mahasiswa: Nama : Nim : Jurusan : Meminta permohonan untuk memberikan waktu pembayaran untuk mengikuti UTS yaitu sampai tanggal 25 november 2007 atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mahasiswa

Kemahasiswaan

...............................

...........................................

Yogyakarta, 30 Oktober 2007 Hal : Permohonan dispensasi pembayaran daftar ulang Program Sekolah Pasca Sarjana Ilmu Keperawatan Universitas Gadjah Mada. Lampiran : Kepada Yth. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Di Yogyakarta Saya Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Tempat Bekerja : Fahrika Nurina Sari, S.Kep,NS. : Sleman , 28 Desember 1987 : :

Dengan ini bermaksud meminta kebijakan dari Bapak/Ibu dalam hal penundaan masa pembayaran, SPP pendaftaran ulang ( Her-registrasi) Sekolah Pascasarjana Fakultas Kedokteran Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Gadjah Mada yaitu sampai tanggal 25 November 2012, dikarenakan belum adanya biaya untuk melunasi . Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Orang Tua/Wali

Pemohon

( Nama Wali )

( Nama Anda )

saya yang bertandatangan dibawah ini : Nama :Ahmad Bejo N I M :0987654321 (Nomor Mahasiswa Anda) Jurusan :S1. Teknik Penghancur Angkatan :2015 Prodi :Teknik Nuklir Fakultas :Ngawur bermaksud meminta kebijaksanaan dari Bapak/Ibu dalam hal penundaan masa pembayaran SPP Variabel/SSP Tetap hingga tanggal 32-januari-3000 dikarenakan belum adanya biaya untuk melunasi . demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas kebijaksanaan dari Bapak/Ibu, saya ucapkan banyak terima kasih. Yogyakarta. 32-Pebruari-4000 Orang Tua/Wali Pemohon

( Nama Wali )

( Nama Anda )