Anda di halaman 1dari 38
RESPONSI KASUS PATENT DUCTUS ARTERIOSUS SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK Pembimbing :

RESPONSI KASUS PATENT DUCTUS ARTERIOSUS SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

RESPONSI KASUS PATENT DUCTUS ARTERIOSUS SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK Pembimbing :
RESPONSI KASUS PATENT DUCTUS ARTERIOSUS SMF/BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK Pembimbing :

Pembimbing :

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN • Nama • Jenis Kelamin • Tanggal lahir : MPD : Perempuan : 27

IDENTITAS PASIEN

Nama Jenis Kelamin Tanggal lahir

: MPD

: Perempuan : 27 November 2010

Umur saat MRS Alamat

: 1 tahun 9 bulan 23 hari

: Br. Samuan Kawan, Ds.

Carangsari, Petang, Badung

Tanggal MRS

: 20 September 2012

HETEROANAMNESIS

SESAK NAPAS

Pasien dikeluhkan sesak napas sejak 3 hari SMRS. Sesak dikatakan semakin lama semakin memberat dan memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dirasakan oleh pasien sepanjang hari, saat pasien sedang beraktivitas maupun istirahat Sesak dapat membaik dengan posisi tidur miring dengan bantal agak tinggi. Sesak tidak disertai dengan munculnya warna kebiruan di tubuh pasien.

HETEROANAMNESIS

BATUK

Batuk juga dirasakan oleh pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Batuk tidak disertai oleh dahak dan saat batuk pasien kesulitan untuk mengeluarkan dahak.

Batuk juga disertai dengan pilek yang dimulai sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

HETEROANAMNESIS

KELUHAN PENYERTA

Pilek disertai dengan sekret yang cair dan bening.

Panas badan dirasakan oleh pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas turun

dengan obat penurun panas, tetapi kemudian naik lagi.

Keluhan berkeringat secara berlebihan juga dirasakan oleh pasien, pasien berkeringat

bahkan di saat beristirahat.

HETEROANAMNESIS

KELUHAN PENYERTA

Nafsu makan dan minum pasien menurun,

sejak siang pasien tidak mau makan dan

minum susu sedikit.

BAK terakhir pasien kira-kira 3 jam sebelum masuk rumah sakit.

RIWAYAT PENGOBATAN

Pasien sempat mendapatkan pengobatan terakhir saat kontrol yaitu berupa furosemide 8mg, spironolakton 7,5 mg, digoxin 30

mikrogram, dengan dosis pulveres 2x1.

RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Pasien sempat diopname selama 2 kali sebelumya di RSUP SANGLAH dengan keluhan sesak.

Pasien diopname saat berusia 4 bulan 8 hari dan 10 bulan 6 hari dengan diagnosis moderate PDA rencana akan pemasangan trans kateter PDA, okluser with ADO

(keluarga masih berunding) .

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat penyakit jantung dalam keluarga tidak ada, dan tidak ada yang menderita keluhan seperti penderita.

RIWAYAT PERSALINAN

Pasien lahir prematur tidak segera menangis, lahir secara spontan ditolong bidan, dengan berat badan lahir 2100 gram, panjang badan tidak diketahui, tidak tampak adanya kelainan.

RIWAYAT NUTRISI

Penderita mendapatkan Air Susu Ibu (ASI) sejak lahir -umur 4 bulan. Susu formula usia 4 bulan-sekarang. Bubur susu tidak pernah diberikan kepada pasien. Nasi tim sejak usia 8 bulan-sekarang Makanan dewasa sejak usia 18 bulan-sekarang.

RIWAYAT NUTRISI

Riwayat imunisasi diakui lengkap oleh ibu penderita. Penderita mendapat imunisasi BCG, Polio I, II, III, dan IV, Hepatitis B I,II dan III, DPT I, II , III dan IV dan Campak.

RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

Pasien mengangkat kepala umur 3 bulan Tengkurap 3 bulan Duduk pada usia 6 bulan Merangkak pada usia 8 bulan Berdiri 9 bulan dan berjalan mulai umur 12 bulan. Pasien sampai saat ini masih belum bisa bicara.

Keadaan umum:

tampak sakit berat

Kesadaran

:

E3V3M3

Nadi

:

140x/menit, reguler, isi cukup

RR

:

65x/menit, ekspirasi

 

memanjang.

Tax

:

38,4 C

BB

:

9 kg

BBI

:

10 kg

TB

:

76 cm

LK

:

46 cm

LLA

:

14 cm

Z score (BB/TB) :

Lingkar kepala

Kurva

: (kriteria normal menurut

Nellhaus).

CDC Growth Chart

:

BB/Umur

:

< persentile 5 ~

Tinggi badan ~ umur

:

underweight < persentile 5 ~

BB/TB (waterlow)

gizi baik

: BBI 10 kg, status

Status generalis

Kepala

: normocephali, UUB menutup

Mata

:konjungtiva pucat -/- , ikterus -/- ,

 

RP +/+ Anisokor

THT :

Telinga:

Hidung:

Tenggorok:

Mulut

:

sekret -/-

sekret (+), napas cuping

hidung (-) sulit dievaluasi mukosa bibir basah (+),

sianosis (-), perdarahan gusi (-)

Leher

:

pembesaran kelenjar (-), JVP meningkat.

Thoraks Jantung Inspeksi:

:

iktus kordis tampak pada ICS IV

PSL Sinistra

Palpasi:

iktus kordis teraba, kuat angkat

(-). Auskultasi : S1 S2 normal, reguler.

Murmur (+) kontinyu pada ICS

II PSL sinistra, grade IV/6,

thrill (+)

Paru-paru

Inspeksi

: bentuk dan gerakan dada asimetris, precordial bulging (+)

Palpasi

: sonor/sonor

Auskultasi

: bronkovesikuler +/+, rales +/+, wheezing +/+, grunting (+)

Aksila

Abdomen :

: pembesaran kelenjar (-)

Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Palpasi

: hepar teraba 1/3-1/3

 

tepi

tidak teraba

tumpul, lien

Perkusi

: timpani

Genitalia Inguinal Ekstremitas • • •

akral hangat Oedem Cyanosis

: tidak ada kelainan : pembesaran kelenjar (-) :

(+)

(-)

(-)

CRT < 3 detik.

Pemeriksaan Penunjang

  • 1. Darah lengkap (24 September 2012)

WBC

:

17.31 K/Ul

 
 

-

Neutrofil

:

9,13 (52,70 %)

-

Limfosit

:

5,20 (30.10 %)

-

Monosit

:

1,81 (10,50%)

-

Eosinofil

:

0,03 (0,20%)

-

Basofil

:

0,08 (0,50%)

-

LUC

:

1,06 (6,10%)

HGB HCT

:

13,50 g/dl 41,70 %

MCV

:

79,20 fL

MCH

:

25,60 pg

MCHC

:

32,30 g/dL

RDW

:

26,40 %

PLT

:

720 K/uL

MPV

:

11,00 fL

IT Ratio

:

:

0,11

2. Kimia Darah

Albumin

:

5,956 g/dL

Bun

:

18,46 mg/dL

Creatinin

:

0,175 mg/dL

CRP

:

2,36 mg/dL

3. Elektrolit

Natrium

:

133,00 mmol/L

Kalium

:

4,80 mmol/L

Clorida

:

102,00 mmol/L

Calsium

:

9,20 mg/dL

4. Analisis Gas Darah

pH

:

7,40

pCO 2

:

39,00 mmHg

pO 2

:

137,00 mmHg

HCO -3

:

24,20 mmol/L

HO 2

:

25,40 mmol/L

BEecf

:

-0,60 mmol/L

SO2c

:

99 %

Foto Thoraks

Foto Thoraks

Echocardiography

Echocardiography
Echocardiography

Foto Thorax (24 September 2012) :

Cor :

kesan tidak membesar, aortic knob tampak mengecil

Pulmo:

Infiltrat (+) di paracardial kanan,

Corakan vaskuler paru meningkat Sinus pleura kira kanan tajam

Diafragma kanan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan

Kesan: - Sesuai gambaran Congenital Heart

Disease

(L-R Shunt)

- Pneumonia

Diagnosis klinis

Gagal Jantung ROSS III et causa

Moderate PDA + gizi baik + suspek

pneumonia berat dd/ Bronchiolitis

Penatalaksanaan

Kebutuhan cairan 900 cc/hari ~ restriksi 10% ~

810cc/hari

ASI/Susu Formula maximal 100ml/3jam Makan bubur seperti biasa Furosemide 3 x 10mg intravena Spironolakton 2 x 10mg per oral Digoxin 2 x 35 mikrogram per oral Captopril 2 x 2,5mg per oral Ambroxol syrup 3 x 1/3 cth per oral Paracetamol syrup ¾ cth bila tax >38°C bisa setiap 4jam + kompres hangat Nebulisasi ß 2 Agonis (Salbutamol 1mg ~ 1ml) ® Ventolin + Nacl 0,9% s/d 4ml setiap 6jam ~ klinis Dopamin 3mcg/kg/unit ~ 0,3ml/jam intravena

Planning:

Jika stabil ganti Furosemide oral

Monitoring:

- Vital sign, Balance cairan

DISKUSI DAN PEMBAHASAN

ANAMNESIS

Manifestasi klinis pada pasien dengan PDA dapat berupa:

Takipnoe Takikardia

Gejala-gejala lain:

  • 1. Tidak mau menyusu

  • 2. Berat badannya tidak bertambah

  • 3. Berkeringat

  • 4. Susah bernafas

  • 5. Mudah lelah

  • 6. Pertumbuhan terhambat

ANAMNESIS

Pada kasus didapatkan anamnesis berupa:

Saat datang pertama kali di rumah sakit, didapatkan RR pasien 65x/menit dan nadi 165x/menit.

Pasien mengalami kesulitan bernafas pada bayi yang bermanifestasi sebagai sesak.

Terdapat keluhan berkeringat secara berlebihan.

Terjadi gangguan pertumbuhan dimana tinggi badan pasien saat ini 76 cm dan didapatkan di bawah persentile 5 pada kurva CDC.

Nafsu makan pasien juga mengalami penurunan, saat itu pasien tidak mau makan dan frekuensi minum susunya menurun.

ANAMNESIS

Faktor risiko dari PDA antara lain:

 

Kasus:

Prematuritas pada bayi

Bayi dengan BBLR.

Pasien merupakan bayi yang kurang bulan (premature)

Risiko PDA pada perempuan > laki-laki (2-3 kali).

Saat baru lahir pasien memiliki berat badan lahir 2100 gram.

Pasien berjenis kelamin perempuan

PEMERIKSAAN FISIK

Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan tanda-tanda

sebagai berikut:

Takipnoe, takikardia, berkeringat dan sianosis.

Kasus:

Palpasi: thrill sistolik yang paling jelas teraba pada ICS

Murmur kontinyu (+) pada ICS II PSL sinistra

II kiri yang dapat menyebar kesekitarnya.

Palpasi didaptkan thrill (+).

Auskultasi: bising kontinu (continous murmur, machinery murmur ) yang khas untuk DAP di daerah subklavia kiri.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

  • Foto Thoraks:

PDA kecil: foto

PDA sedang-berat:

kardiomegali,

serta gambaran

Kasus:

Rontgen toraks masih normal

Gambaran foto thoraks pasien menunjukkan cor yang tidak tampak membesar dan

peningkatan vaskularitas pada

paru

pembesaran atrium kiri,ventrikel kiri dan aorta asendens,

peningkatan vaskular paru.

TATA LAKSANA

Pada bayi premature adalah

Kasus:

pemberian obat golongan anti inflamasi nonsteroid (AINS),seperti ibuprofen atau indometasin

pasien direncanakan untuk menjalani pemasangan trans kateter PDA, namun sampai saat

ini keluarga pasien masih

bayi aterm atau anak lebih tua

merundingkannya.

dapat dilakukan tindakan bedah yaitu dengan mengikat atau memotong duktus (kateter).

Pada pasien ini mendapatkan obat-obatan yaitu: Furosemide

3 x 10mg intravena,

terapi medikamentosa

Spironolakton 2 x 10mg per oral,

(digoksin, furosemid) yang bila berhasil akan menunda operasi 3-6 bulan sambil menunggu kemungkinan duktus menutup.

Digoxin 2 x 35 mikrogram per oral

TERIMA KASIH