Anda di halaman 1dari 14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Arjuna Utara No.

6 Kebun Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Nama : Mariska Anggraini Nim : 10.2008.006 Dr. Pembimbing : dr. Suzanna Ndraha,Sp.PD,KGEH,FINASIM

Tanda Tangan .......................

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn.M Tempat /tanggal lahir : Jakarta, 18 Mei 1983 Status Perkawinan : Kawin Pekerjaan : Nelayan Alamat : Jl. Bidara RT 02/01 Kel. Marunda Cilincing Jakarta Utara Jenis Kelamin : Laki Laki Suku Bangsa : Jawa Agama : Islam Pendidikan : SLTA Tanggal Masuk RS: 12/04/2012 Pukul : 16.10 WIB

ANAMNESIS Diambil dari : Autoanamnesis Keluhan utama : Nyeri ulu hati Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 1 bulan SMRS, pasien sudah mengeluh nyeri ulu hati dan bila serangan datang rasa sakitnya itu menjalar hingga ke dada. Selain itu pasien juga merasa sesak serta jantungnya sering berdebar-debar. Sering berkeringat disangkal oleh pasien. 1 Tanggal : 17 April 2012 Pukul : 07.15 WIB

Sejak 3 hari SMRS, pasien merasa gejala memburuk dan memutuskan untuk ke rumah sakit. Keluhan semakin parah dan pasien mengeluh badan juga terasa panas. Sejak 2 hari SMRS, pasien juga mengaku tenggorokan terasa panas seperti rasa terbakar. Selain itu, ,pasien menyangkal mengkomusmsi makanan-makanan pedas. Pasien mengaku keluhan memberat setelah makan. Mual muntah disangkal oleh pasien. 1 hari SMRS, pasien mengaku keluhan menyebabkan pasien hilang nafsu makan dan mempengaruhi pekerjaannya. Pasien juga mengeluh panas dingin dan sesak semakin memberat. Rasa tersebut memberat setelah makan. Selama masuk rumah sakit, keluhan tersebut tidak dapat lagi ditoleransi oleh pasien. Pasien juga mengaku tidak pernah mengkomsumsi alkohol dan makanan asam. Tetapi sering meminum kopi. Frekuensi serta waktu makan juga teratur.

Penyakit Dahulu (-) Cacar (+) Cacar Air (-) Difteri (-) Batuk Rejan (+) Campak (+) Influenza (-) Tonsilitis (-) Khorea (-) Demam Rematik Akut (-) Pneumonia (-) Pleuritis (-) Tuberkulosis Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan (-) Malaria (-) Disentri (-) Hepatitis (-) Tifus Abdominalis (-) Skrofula (-) Sifilis (-) Gonore (-) Hipertensi (-) Ulkus Ventrikuli (-) Ulkus Duodeni (+) Gastritis (dispepsia) (-) Batu Empedu (-) Batu ginjal/Sal.kemih (-) Burut (Hemia) (-) Penyakit Prostat (-) Wasir (-) Diabetes (-) Alergi (-) Tumor (-) Penyakit Pembuluh (-) Pendarahan Otak (-) Psikosis (-) Neurosis (+) Bronkiektasis

Riwayat Keluarga Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab

Kelamin Kakek Nenek Ayah Tidak mengenal Tidak mengenal 67 Laki laki Perempuan Laki laki

Kesehatan Meninggal Meninggal meninggal

Meninggal Tidak diketahui Tidak diketahui Komplikasi hipertensi

Ibu Saudara Anak Anak Anak

50 23 7 tahun 4 tahun 5 bulan

Perempuan Perempuan Perempuan Laki-laki Perempuan

Sehat Sehat Sehat Sehat Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita: Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Artritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya + + + + + + + + + Tidak Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Senin,17 April 2012 ; Pukul 07.15 Kulit (-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie 3

(-) Kuku

(-) Kuning/Ikterus

(-) Sianosis

(-) Gatal

Kepala (-) Trauma (-) Sinkop (-) Sakit Kepala (-) Nyeri pada Sinus

Mata (-) Nyeri (-) Sekret (-) Kuning/Ikterus (-) Radang (-) Gangguan Penglihatan (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga (-) Nyeri (-) Sekret (-) Tinitus (-) Gangguan Pendengaran (-) Kehilangan Pendengaran

Hidung (-) Trauma (-) Nyeri (-) Sekret (-) Epistaksis (-) Gejala Penyumbatan (-) Gangguan Penciuman (-) Pilek

Mulut (-) Bibir kering (-) Gangguan pengecapan (-) Selaput (-) Lidah kotor (-) Gusi berdarah (-) Stomatitis

Tenggorokan (-) Nyeri Tenggorokan (+) Perubahan Suara

Leher 4

(-) Benjolan

(-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru paru ) (+) Nyeri dada (-) Berdebar (-) Ortopnoe (+) Sesak Napas (-) Batuk Darah (-) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus ) (+) Rasa Kembung (-) Perut Membesar (+) Mual (-) Muntah (-) Muntah Darah (-) Sukar Menelan (+) Nyeri Perut (-) Benjolan (-) Wasir (-) Mencret (-) Tinja Darah (-) Tinja Berwarna Dempul (-) Tinja Berwarna Ter

Saluran Kemih / Alat Kelamin (+) Disuria (+) Stranguri (-) Poliuria (-) Polakisuria (-) Hematuria (-) Kencing Batu (-) Ngompol (-) Kencing Nanah (-) Kolik (-) Oliguria (-) Anuria (-) Retensi Urin (-) Kencing Menetes (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot (-) Anestesi (-) Parestesi (-) Otot Lemah (-) Kejang (-) Afasia (-) Sukar Mengingat (-) Ataksia (-) Hipo / Hiper-esthesi (-) Pingsan (-) Kedutan (tick) 5

(-) Amnesia (-) lain lain

(-) Pusing (Vertigo) (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas (-) Bengkak (-) Nyeri (-) Deformitas (-) Sianosis

Berat Badan : Berat badan rata rata (kg) Berat tertinggi kapan (kg) Berat badan sekarang (bila pasien tidak tahu dengan pasti) (+) Tetap () Turun ()Naik : 50 kg : 50 kg : 50 kg

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat Lahir : (+) di rumah ( ) Rumah Bersalin Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) R.S Bersalin (+) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi ( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan Frekuensi / Hari Jumlah / kali Variasi / hari Nafsu makan : 3x/ hari : satu piring / kali makan : sering makanan ringan : menurun

Pendidikan 6

( ) SD ( ) Akademi

( ) SLTP ( ) Universitas

(+) SLTA/SMK ( ) Kursus

( ) Sekolah Kejuruan ( ) Tidak sekolah

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain lain : Kesulitan : nelayan : Kesulitan : baik

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasaan Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Udema umum Habitus Mobilitas ( aktif / pasif ) Umur menurut taksiran pemeriksa : Tampak Sakit Sedang : 170 cm : 50 kg : 130/90 mmHg : 88 kali per menit : 37 C : 20 kali per menit, tipe abdominithoraco : kurang (BMI : 16.95) : compos mentis : tidak ada : tidak ada : astenikus : aktif : sesuai dengan umur pasien

Aspek Kejiwaan Tingkah Laku Alam Perasaan Proses Pikir : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif : biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit Warna Jaringan Parut : sawo matang : tidak ada Effloresensi Pigmentasi Lembab/Kering Pembuluh darah : negatif : normal : kering : tidak tampak

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Suhu Raba : hangat

penonjolan pembuluh darah Keringat : Umum + Setempat Lapisan Lemak : normal Turgor Ikterus Oedem : baik : tidak ada : tidak ada

Kelenjar Getah Bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha : tidak membesar : tidak membesar : tidak membesar Leher : tidak membesar Ketiak : tidak membesar

Kepala Ekspresi wajah Simetri muka : wajar : simetri Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata Exophthalamus Enopthalamus Kelopak Lensa Konjungtiva Visus Sklera Gerakan Mata Lapangan penglihatan Tekanan bola mata Nistagmus : tidak ada : tidak ada : tidak ptosis, tidak ada bekas luka : jernih : tidak anemik : normal : tidak ikterik : tidak terhambat dan tidak nystagmus : normal ke segala arah : normal : tidak ada 8

Fotophobia

: tidak ada

Telinga Tuli Lubang Serumen Pendarahan Cairan : tidak : luas : ada di liang telinga luar : tidak ada : tidak mengeluarkan cairan : utuh, refleks cahaya baik : tidak ada

Selaput pendengaran Penyumbatan

Mulut Bibir Tonsil Langit-langit Bau pernapasan Gigi geligi Trismus Faring Selaput lendir Lidah : tidak sianosis, tidak kering : T1/T1 tenang : tidak ada celah : tidak berbau : lengkap, tidak terdapat karies : tidak ada : tidak hiperemis : kemerahan : tidak berselaput, papil tidak atrofi

Leher Tekanan Vena Jugularis (JVP) Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe : 5 2 cm H20 : tidak membesar : tidak membesar

Dada Bentuk : normal, tidak pektus excavatum, tidak barrel chest

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran pembuluh darah 9

Paru Paru Inspeksi Kiri : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak

membesar, jenis pernapasan abdominotoracal Kanan : bentuk dada normal, simetris sewaktu statis dan dinamis, sela iga tidak membesar, jenis pernapasan abdominotoracal Palpasi Kiri : : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus

menurun Kanan : sela iga tidak melebar, gerakan dinding dada simetris, taktil fremitus normal Perkusi Kiri : : pekak di seluruh lapang paru

Kanan : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : Kiri : terdengar ronki kasar wheezing

Kanan : tidak terdengar ronki dan wheezing

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : bentuk thorax normal, ictus cordis tidak terlihat : sela iga tidak melebar, ictus cordis tidak teraba : Batas kanan Batas kiri Batas atas : pada sela iga 3 parasternal kanan : pada sela iga 4 axilaris anterior : pada sela iga 2 medioklavikula kiri

Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Pembuluh Darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis : pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba 10

Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea

: pulsasi teraba : pulsasi teraba : pulsasi teraba

Arteri Tibialis Posterior : pulsasi teraba Arteri Dorsalis Pedis : pulsasi teraba

Perut Inspeksi : tidak membuncit, tidak ada bekas operasi, tidak terlihat penonjolan massa, tidak terdapat asites, caput medusae Palpasi: Terdapat nyeri tekan epigastrium Dinding perut Hati Limpa Ginjal : supel, tidak ada distensi : terdapat nyeti tekan : tidak teraba, tidak ada nyeri tekan : tidak teraba, ballotement negatif, nyeri kostovertebrae negatif. Kandung empedu : tidak terdapat nyeri tekan, murphy sign negatif

Perkusi : timpani pada abdomen, shifting dullness Auskultasi : bising usus + 4 kali/menit.

Anggota Gerak Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Oedem Petechie Tungkai dan Kaki Luka : : : : : : : : Kanan tidak atrofi normotonus tidak ada pergerakan baik aktif negatif negatif Kanan tidak ada Kiri tidak atrofi normotonuss tidak ada pergerakan baik aktif negatif negatif Kiri tidak ada 11

Varises Refleks Refleks Tendon Bisep Trisep Patela Achiles Refleks patologis

tidak ada

tidak ada

Kanan + + + + + -

Kiri + + + + + -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA USG dan Endoskopi

RINGKASAN
Seorang pria 28 tahun datang dengan keluhan nyeri pada ulu hati yang menjalar hingga ke dada sehingga dada terasa sesak dan terasa panas. Terkadang sakit menjalar hingga ke punggung. Keluhan meningkat setelah makan dan ada keluhan rasa pahit. Terdapat riwayat minum kopi berlebihan sehari bisa mencapai 4x per hari. Tidak ada rasa perih di oesophagus. Pasien juga mengeluh rasa kencang di epigastrium. Pasien mengeluh kehilangan nafsu makan. Pada palpasi abdomen terdapat nyeri epigastrium. Tidak ada distensi abdomen dan pada palpasi hepar tidak teraba. Murphy sign negatif. Riwayat makan tidak teratur dan makanan pedas, asam disangkal. Pada pemeriksaan USG abdomen tidak ditemukan kelainan. Endoskopi masih menunggu hasil

DIAGNOSIS KERJA WD : Gastrooesophageal Reflux (GERD) Diagnosis ditegakkan atas dasar keluhan pasien antara lain rasa terbakar dan nyeri di dada serta nyeri epigastrium. Pada anamnesis pasien mengatakan ada riwayat minum kopi yang berlebihan serta rasa sakit yang menjalar dari perut hingga ke dada. Rasa sesak nafas dan panas juga dirasakan pasien. Diperkuat juga dengan rasa sakit yang bertambah setelah makan. Setelah itu pada anamnesis sistem ditemukan suara serak, mual, rasa 12

kembung, nyeri perut, nyeri dada, sesak nafas serta rasa bedebar. Pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium. Pada palpasi hepar masih dalam batas normal. DIAGNOSIS BANDING 1. Dispepsia Fungsional Pada dispepsia juga terdapat nyeri epigastrium akan tetapi 2. Angina pectoris. Pada angina pectoris ditemukan rasa sakit di tempat yang sama serta menjalar ke dada dan lengan sebelah kiri. Akan tetapi pada angina pectoris keluhan tidak bertambah berat setelah makan. Pada EKG juga ditemukan kelainan apabila pasien mengalami angina pectoris ANJURAN PEMERIKSAAN 1. USG 2. Endoskopi

RENCANA PENGELOLAAN Non- medikamentosa: 1. Infus cairan ringer laktat 4kolf/hari (20 tetes/menit) 2. Tirah baring Medikamentosa: 1. Lanzoperazole 2x30mg/hari 2. Sukralfat 4x1gram/hari 3. Metoclopramide HCL 3 x 10mg/hari

PENCEGAHAN Primer : 1. Makan secara teratur 2. Menghindari makan makanan yang dapat mengiritasi lambung seperti kopi, makanan asam dan pedas 3. Menghindari narkoba sejenis opiat Sekunder: 1. Tidak makan dalam waktu yang cepat dan banyak 13

Tersier: 1. Meminum sukralfat sebelum makan

PROGNOSIS Ad vitam : dubia Ad functionam : dubia Ad sanationam : dubia FOLLOW UP: Hari I: S: OS masih mengeluh sesak nafas terutama waktu menarik nafas. Dada masih terasa panas. Lalu pasien mengeluh ada yang menjalar dari perut ke dada. Bagian ulu hati terasa kencang dan rasa panas menjalar dari ulu hati ke dada dan berkhir di belakang. Dada masih terasa perih. Rasa perih di oesophagus disangkal oleh pasien. Bila makan pasien merasa sesak dan pasien tidak nafsu makan. Makan hanya sedikit

O: Keadaan umum tampak sakit sedang dan kesadaran compos mentis. TD: 130/70 mmHg, HR: 72x/menit, RR: 20x/menit, T: 36,5C. Pada palpasi abdomen masih ada nyeri tekan di daerah epigastrium. Bising usus normal A: Pasien masih terdiagnosis GERD karena gejala-gejala dari GERD jelas seperti nyeri epigastrium, rasa terbakar di dada dan keluhan tambahan sesak nafas. Gejala tersebut diperkuat juga dengan adanya keluhan nyeri setelah makan. P: 1. Infus cairan Ringer Laktat 4kolf/hari (20 tetes/menit) 2. Metoclopramide HCL 3 x 10mg/hari 3. Lanzoperazole 2x30mg/hari 4. Sukralfat 4x1gram/hari

14