STATUS PASIEN IPD

Diabetes Melitus

Disusun oleh : Gumilar Sukma Laksono

08310133

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2012

No. Rekam Medik I. Identitas Nama Umur Agama Pekerjaan Suku Bangsa Alamat Tanggal MRS Waktu Periksa

: 016191

: Ny. Een : 55 Tahun : Islam : IRT : Sunda : Kp Sindangsari desa pancawangi RT 01/01 : 3 September 2012 : 10.00 WIB

II. Anamnesa (Alloanamnesa) pada tanggal 3 September 2012 pukul 10.00 WIB a. Keluhan Utama Badan lemas kurang lebih sejak 15 hari yang lalu b. Riwayat Penyakit sekarang Os masuk IGD jam 10.00 WIB, keluhan kurang lebih 15 hari yang lalu merasa badannya lemas yang disertai pusing. Selain itu,pasien juga mengeluh mual yang tidak disertai muntah. Nyeri ulu hati disangkal. Os tampak pucat. Selain itu, Os juga merasa sering haus disertai sering buang air kecil dan merasa baal pada anggota geraknya. Os juga terdapat luka di jempol kaki kirinya sejak 14 hari yang lalu,nyeri dan perih disangkal. Os juga mengeluh punggungnya sakit. c. Riwayat Penyakit Dahulu DM sejak 2 tahun yang lalu,pernah dirawat dengan kasus yang sama d. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengaku tidak ada yang menderita penyakit kronis seperti ini III. Pemeriksaan Fisik (Tanggal 3 September 2012 10.15 WIB) Status Present Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis Tekanan Darah : 140/90 mmHg Nadi : 92 x/menit Suhu : 37,0 oC RR : 24 x/menit BB : 39 kg TB : 156 cm

Pemeriksaan Umum Kulit : gatal (-), luka (-), warna sawo matang

Kepala Rambut Mata Wajah Hidung Telinga Mulut Leher JVP : tidak mudah dicabut : konjungtiva anemi d/s (+), sklera ikterik d/s (-), oedem Palpebra d/s (-) : simetris, tidak ada luka : bentuk normal,tidak ada deviasi : sekret (-), bentuk normal : faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-) : pembesaran kelenjar tiroid (-) : tidak dilakukan

Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi

: pergerakan nafas tertinggal (-) : massa (-), vokal fremitus taktil s/d normal : sonor kedua lapang paru : suara nafas d/s vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis teraba di ICS V midclavicula sinistra : batas jantung normal : bunyi jantung I-II, gallop (-), murmur (-)

: datar,striae (+) : BU normal : Supel, tidak ada tahanan : Timpani di seluruh lapang perut

Genitalia Tidak dilakukan pemeriksaan Ekstremitas Oedem dextra sinistra (-), akral hangat, ulkus digiti V pedis sinistra, terasa baal di anggota gerak

Pemeriksaan Penunjang (Tanggal 3 September 2012, Pukul 11.42 WIB) Darah Lengkap Leukosit : 10.800/mm3 (5.000 10.000/mm3 Hemoglobin : 12,3 gr% p (12 18 gr%) w (11-16 gr%) 3 Trombosit : 352.000/mm (150.000 350.000/mm3) Hematokrit : 35 (36 48 %) Gula darah GDS Urin Creatinine Faal hati SGOT SGPT

: 344,0 : 60 : 0,7

(70 110 mg/dl) ( 10 40 mg/dl) p (0,6 1,1 mg/dl) w (0,5 0,9 mg/dl)

: 25,3 u/l : 11,3 u/l

(0,0 24 u/l) (0,0 24 u/l)

Pemeriksaan GDS jam 12.11 WIB 283 Pemeriksaan Anjuran EKG Ro Thorax

Diagnosa Diabetes Mellitus tipe 2 dengan gangren digiti V pedis sinistra

Diagnosa Banding Diabetes Mellitus tipe 1 dengan gangren digiti V pedis sinistra

Penatalaksanaan Infumal XX gtt Insulin 6 unit 2 jam GDS (ulang jam 11.10, 12.10 WIB) Levofloxacin 1x1 Skin Test jam 11.15 WIB Pepzol jam 11.10 WIB Sanmol 3x1

Lembar follow up Tanggal 3 September 2012 jam 16.30 S : Badan masih terasa lemas,terasa baal di extremitas dan ada luka dijempol kaki kiri O : Suhu : 36,8 o C Nadi : 100 x/menit RR : 24 x/menit TD : 110/70 mmHg Konjungtiva d/s anemis, sklera d/s anikterik, pupil d/s isokor A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi Infumal M10 20 gtt/mnt Levofloxacin 1x1 Pepzol 1x1 Sanmol 3x1 Actravid 6 u 2 jam GDS ulang Tanggal 4 September 2012 jam 8.30 WIB S : Pasien merasakan lemas, pusing, terasa baal,luka di jempol kaki kiri dan sakit punggung O : Suhu : 36,7oC Nadi : 84 x/menit RR : 24 x/menit TD : 110/70 mmHg A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi