STANDART KHUSUS PERAWATAN INTENSIF : ADMISSION, TRANSFER, DAN RENCANA PEMULANGAN

A. Admission / Penerimaan / Indikasi Pasien Masuk

1. Prosedur penerimaan pasien (harus dilakukan setiap akan menerima pasien yang

akan dirawat di ICU). Penerimaan pasien di ruang ICU meliputi : a. Persiapan penerimaan Data dan informasi yang dibutuhkan antara lain : 1) 2) 3) 4)
5) 6)

Identitas penderita Hasil pemeriksaan fisik Diagnosis Tanda vital terakhir Keadaan sistem pernafasan (spontan, terintubasi, oksigen, dll) Alat dan saluran infus yang terpasang Perkiraan waktu kedatangan Permintaan / keadaan, peralatan/ penanganan khusus Siapkan tempat tidur (bedside monitor), inkubator yang sesuai bila Siapkan alat rutin yang diperlukan dan apakah alat tersebut siap

7) 8)
1)

b. Persiapan alat / perlengkapan pasien bayi 2) dipakai. Antara lain : a)

b)

alat resusitasi alat infus dan infus pump alat syringpump monitor tekanan darah, EKG dan tanda vital lainnya Siapkan alat khusus yang mungkin akan dipakai antara lain :

c) d)
3)

a) Ventilator

b) DC Shock
c) alat medikasi d) alat fiksasi tubuh (restrain)

4)

Persiapan dokumen medic

Siapkan seluruh lembar dokumen medik yang diperlukan termasuk lembar asuhan keperawatan. 5) Persiapan lembar dosis obat untuk emergensi

2. Pemeriksaan pada saat pasien masuk a. Periksalah tanda vital yang sedang mengancam nyawa dan lakukan

tindakan yang sesuai (misalnya intubasi, ventilasi, pemasangan infus, obat). b. Angkat pasien dari tempat tidur transport untuk ditimbang sambil terus melakukan tindakan ventilasi dengan tangan bila diperlukan.
c. Letakkan pasien pada tempat yang telah disediakan sebelumnya/ bedside

monitor. d. Buka seluruh pakaiannya untuk dapat memeriksa secara lengkap.

e. Amankan jalan nafas dan observasi kerja pernapasan (nafas cuping

hidung, merintih, mengi retraksi, atau gerakan nafas yang tidak simetris). Auskultasi paru apakah udara yang masuk ke paru-paru sama kiri dan kanan, apakah ada tanda ronki, mengi. f. Periksa denyut di apeks jantung, keteraturan denyut jantung dan murmur.
g. Periksa denyut nadi, regularitasnya dan isinya, periksa capillary refill. h. Periksa tekanan darah dengan manset yang sesuai. i. j.

Periksa frekuensi pernafasan selama satu menit penuh. Warna kulit, mukosa dan kuku. Sambungkan alat monitor ke pasien dan tentukan batas alarmnya

k. Periksa suhu tubuh.

l.

(mengatur bedside monitor).

m. Perhatikan kesadaran, tingkah laku pasien, aktivitas, tonus otot dan respon

terhadap rasa nyeri, mengigil, kejang.

n. Periksa kulit apakah ada tanda-tanda trauma, ptekie, turgor. o. Periksa saluran infus dan alat monitor infasif dan kuatkan fiksasinya. p. Isap lendir dari hidung, mulut, faring atau endotrakeal, catat warna, jumlah

dan sifat lainnya.

q. Serah terima dengan pengantar dan seluruh catatan yang dibawanya.

r. Periksa ukuran tubuh lainnya, panjang, lingkar kepala, lingkar perut. s. Bila terpasang NGT, periksa posisi, jumlah dan warna cairan lambung

serta berfungsinya NGT tersebut.

t. Pasang alat penampung urin dan periksa urin terhadap berat jenis dan

lainya. u. Jaga kebersihan sekitar kateter.

v. Ambil dan periksa sampel laboratorium lainnya.

w. Hitung dosis obat emergensi dan tempelkan dekat pasien tersebut.

x. Persiapan dokumen medik.

y. Siapkan seluruh lembar dokumen medik yang diperlukan. z. Persiapan lembar dosis obat untuk emergensi 3. Indikasi Pasien Masuk ICU Secara umum indikasi pasien masuk ICU adalah pasien yang kritis, akut dan reversible. Penderita dengan keadaan kritis harus dimasukkan ke ruang Unit Perawatan Intensif. Kondisi-kondisi yang masuk indikasi rawat di Unit Perawatan Intensif adalah : a. Sistem Respirasi
1)

Intubasi endotrakeal atau kemungkinan akan membutuhkan intubasi endotrakeal dan ventilasi mekanik, tanpa memandang etiologinya. Penyakit paru, saluran nafas atas atau bawah yang progresif cepat, penyakit berat dengan risiko menjadi kegagalan nafas atau obstruksi total.

2)

3)

Membutuhkan suplementasi oksigen tinggi (FiO2 0,5) tanpa memandang etiologinya. Baru dilakukan trakeostomi dengan atau tanpa membutuhkan ventilasi mekanik. Barotrauma akut yang menggangu jalan nafas atas atau bawah. Membutuhkan pemberian nebulisasi yang sering atau terus menerus.
1)

4)

5) 6) b.

Sistem Kardiovaskuler Syok dekompensasi yang tidak respon pada resusitasi dan syok berulang.

2) 3) 4) 5) 6)
7)

Pasca resusitasi kardiopulmoner. Disritmia yang mengancam nyawa. Gagal jantung kongestif yang tidak stabil, dengan atau tanpa Penyakit jantung kongential dengan status kardiorespiratorik yang Setelah dilakukan prosedur kardiovaskuler dan intratorakal yang Kebutuhan akan pemonitoran tekanan arteri, tekanan vena sentral Kebutuhan akan cardiac pacing sementara. Kejang yang tidak memberikan respon terhadap terapi atau Perubahan sensorium yang akut dan berat dimana penurunan

kebutuhan ventilasi mekanik. tidak stabil. berisiko tinggi. atau arteri pulmoner.
8)

c.

Sistem Neurologis 1) 2) membutuhkan penginfusan obat antikejang terus menerus. fungsi neurologis kemungkinan akan terjadi, atau koma dengan kemungkinan gangguan jalan nafas. 3) 4) Setelah prosedur neurologis dimana dibutuhkan pemonitoran yang Inflamasi atau infeksi akut pada medulla spinalis, meningen atau invasif atau observasi ketat. otak dengan gangguan neurologis, metabolik dan hormonal, gangguan respirasi atau hemodinamik atau terdapat kemungkinan peningkatan tekanan intrakranial.
5) 6)

Trauma kepala dengan peningkatan tekanan intrakranial. Kondisi-kondisi preoperatif bedah syaraf dengan penurunan fungsi Disfungsi neuromuskuler progresif dengan atau tanpa gangguan

neurologis.
7)

sensorium yang membutuhkan pemonitoran kardiovaskuler dan/atau bantuan pernafasan.

8)

Kompresi medulla atau impending kompresi. Pemasangan drainase ventrikuler eksternal.

9) d.

Sistem Hematologi/Onkologi

1) 2) 3) 4) 5)

Transfusi tukar. Plasmaferesis atau leukoferesis dengan kondisi klinis yang tidak Koagulopati berat. Anemia berat yang menyebabkan gangguan hemodinamik atau Komplikasi berat dari krisis sickle cell, seperti perubahan

stabil.

respiratorik. neurologis, acute chest syndrome, atau anemia aplastik dengan instabilitas hemodinamik. 6) 7) e. Memulai kemoterapi yang memiliki risiko terjadinya sindroma Massa tumor yang menekan atau mengancam pembuluh darah atau lisis tumor. organ vital atau saluran nafas. Sistem Endokrin/Metabolik 1) 2) Ketoasidosis diabetik berat yang membutuhkan pengobatan yang melebihi standar. Gangguan elektrolit berat lain seperti : a) b) c) d) Hiperkalemia, di mana dibutuhkan pemonitoran jantung dan intervensi terapetik akut. Hipokalsemia atau hiperkalsemia bermakna yang membutuhkan monitoring. Hipoglikemia atau hiperglikemia berat. Asidosis metabolik berat yang membutuhkan penginfusan bikarbonat, pemonitoran yang intensif atau intervensi yang kompleks.
e)

Intervensi yang kompleks untuk mempertahankan keseimbangan cairan.

3)

Gangguan metabolisme bawaan dengan penurunan keadaan umum yang akut yang membutuhkan bantuan pernafasan, dialisis akut, hemoperfusi, penatalaksanaan hipertensi intrakranial atau zat-zat inotropik.

f.

Sistem Gastriointestinal

1)

Perdarahan gastrointestinal berat yang menyebabkan instabilitas Setelah endoskopi emergensi untuk mengangkat benda asing. Gagal hati akut yang menyebabkan koma, instabilitas

hemodinamik atau respirasi.

2) 3)

hemodinamik atau respirasi. g. Bedah 1) 2) 3) 4) 5)

6)

Pasca Bedah kardiovaskuler. Pasca Bedah toraks. Prosedur bedah syaraf. Bedah otolaringologis. Bedah kraniofasial. Bedah ortopedik dan tulang belakang. Bedah umum dengan instabilitas hemodinamik atau respirasi. Transplantasi organ. Trauma multipel dengan atau tanpa instabilitas kardiovaskuler. pasca operasi.

7) 8) 9)

10) Kehilangan darah hebat, baik selama pembedahan atau pada periode h. Sistem Renal 1) 2) 3) i.
1)

Gagal ginjal Kebutuhan akan hemodialisis akut, peritoneal dialisis atau terapi Rhabdomyolisis akut dengan insufisiensi ginjal. Ingesti bahan toksik atau overdosis obat dengan kemungkinan Sindroma disfungsi organ multipel. Dicurigai atau ditemukan adanya hipertermia malignan. Trauma listrk atau trauma rumah tangga atau lingkungan lain. Adanya luka bakar yang meliputi > 10% permukaan tubuh.

penggantian ginjal yang terus menerus pada penderita yang stabil. Multi Sistem dan Lain-Lain terjadinya dekompensasi sistim-sistim organ utama. 2) 3)
4) 5)

B. Transfer Pasien Intensif Indikasi Pasien Transfer/Keluar dari ruang intensif antara lain :

1. 2.
3.

Parameter hemodinamik stabil. Status respirasi stabil (penderita telah diekstubasi dengan hasil gas darah Kebutuhan Tidak lagi oksigen minimal dan tidak melebihi inotropik, batas standar

arteri dalam batas normal) dan jalan nafas paten. penatalaksanaan di bangsal pasien yang bersangkutan. 4. membutuhkan obat-obatan vasokonstriksi, vasodilator atau antiaritmia atau hanya membutuhkan dosis rendah yang aman diberikan di bangsal. 5.
6.

Disritmia jantung telah terkendali. Peralatan pemonitoran tekanan intrakranial telah dilepas. Status neurologis stabil dengan kejang yang telah terkendali. Seluruh saluran untuk memonitor hemodinamika telah dilepas. Penderita dengan ventilasi mekanik kronik yang penyakit kronisnya telah

7. 8. 9.

mengalami perbaikan atau sembuh serta kondisi lainnya stabil dan dapat dirawat di bangsal yang secara rutin bisa merawat penderita dengan ventilasi kronik atau dirawat di rumah. 10. Peritoneal dialisis atau hemodialisis rutin dengan perbaikan penyakit kronis dimana tidak memerlukan penatalaksanaan yang melebihi penatalaksanaan di bangsal.
11. Penderita dengan jalan nafas buatan (trakeostomi) yang tidak lagi

memerlukan penghisapan lendir yang sering. 12. Tim pekerja kesehatan dan keluarga penderita memutuskan untuk menghentikan perawatan di ICU, setelah dilakukan penilaian dengan hati-hati, bahwa tidak ada keuntungan membiarkan anak di unit perawatan intensif atau pengobatan tidak memberi keuntungan medis lagi. C. Rencana Pemulangan Pasien Intensif Discharge Planning merupakan bagian penting dari pelayanan klien dan keluarga yang dimulai dari saat klien masuk rumah sakit, termasuk di dalamnya saat klien masuk ICU. Hal ini merupakan bentuk kerjasama antara tim kesehatan, klien maupun orang yang penting bagi klien yang dimulai pada tahap pengkajian, perencanaan, pelaksanaan serta evaluasi.

Tujuan discharge planning adalah meningkatkan kontinuitas perawatan, meningkatkan kualitas perawatan dan memaksimalkan manfaat sumber pelayanan kesehatan. Discharge planning dapat mengurangi hari rawatan pasien, mencegah kekambuhan, planning. Jenis pemulangan sendiri terdiri dari pulang sementara, mutlak, dan pulang paksa. 1. Pulang sementara Bila keadaan klien cukup baik untuk dirawat di rumah, cara pemulangan ini dapat dipakai dengan harapan dapat beradaptasi dengan keluarga dan situasi rumah maupun masyarakat. Selama klien pulang, pengawasan dari rumah sakit tetap diperlukan. Conto : pasien AMI, CKD, Stroke. 2. Pulang mutlak Merupakan terminasi akhir hubungan klien dengan rumah sakit. Jenis pemulangan ini diberikan kepada klien yang mengalami perbaikan status kesehatan yang baik, sehingga dapat berfungsi kembali secara optimal dalam masyarakat. Contoh : pasien dengan post operasi laparotomi.
3. Pulang paksa (Judicial Discharge)

meningkatkan

perkembangan

kondisi

kesehatan

pasien

dan

menurunkan beban perawatan pada keluarga dapat dilakukan melalui discharge

Klien pulang meskipun kondisi kesehatan belum memungkinkan untuk dipulangkan, misalnya karena keadaan ekonomi yang terbatas. Pihak rumah sakit tetap memberikan arahan untuk perawatan klien di rumah sakit sampai kondisi pasien stabil. Contoh : pasien yang terpasang ventilator, pasien yang gagal multipel organ dengan kondisi yang belum stabil. Tahap - tahap Discharge Planning yang harus dilaksanakan di ruang ICU antara lain : 1. Tahap Pengkajian Hal-hal yang dikaji perawat meliputi : keadaan umum klien, adanya penyakit herediter dalam keluarga, status sosial klien, tingkat ketergantungan klien, pemenuhan kebutuhan klien, dan tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit klien terutama perawatan di rumah. 2. Tahap Perencanaan

Pada tahap perencanaan, beberapa hal yang dipersiapkan meliputi: materi yang akan diberikan, metode pengajaran, dan media pengajaran yang digunakan. 3. Tahap Pelaksanaan Pada tahap pelaksanaan, materi yang diberikan meliputi: (a) pengertian, tanda dan gejala penyakit, serta penanganan penyakit; (b) cara perawatan di rumah; (c) tanda dan gejala infeksi serta pencegahan; (d) informasi mengenai diet, obat-obatan, aktivitas dan perawatan diri pasien; dan (e) penjelasan mengenai jadwal kontrol. 4. Tahap Evaluasi Saat evaluasi, beberapa hal yang harus ditanyakan oleh perawat terhadap klien dan keluarga : (a) pengertian penyakit; (b) tanda dan gejala penyakit; (c) tanda dan gejala terjadinya infeksi; dan (d) cara perawatan klien di rumah.

DAFTAR PUSTAKA