P. 1
BAB II

BAB II

|Views: 3|Likes:
Dipublikasikan oleh Indah Apsari

More info:

Published by: Indah Apsari on Oct 24, 2012
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/25/2014

pdf

text

original

BAB II LAPORAN KUNJUNGAN 2.

1 Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Alamat Tanggal Kunjungan 2.2 Anamnesis Keluhan umum : Batuk Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poliklinik Anak RSUP Sanglah Denpasar dikeluhan kontrol batuk dan pilek. Pasien sudah mengalami batuk sejak 1 tahun yang lalu, terkadang batuk disertai pilek. Pasien sudah diajak berobat ke banyak dokter maupun bidan namun keluhan batuk tetap tidak berkurang, pada akhirnya 1 bulan yang lalu ibu pasien memutuskan pasien untuk diajak berobat ke Sanglah. Batuk terutama memberat pada malam menjelang dinihari dan berkurang pada siang hari. Batuk dikatakan kadang berdahak berwarna kekuningan, darah (-). Pasien dikatakan cukup sering batuk, cukup mengganggu aktivitas sehari-hari. Batuk sedikit mereda dengan obat batuk namun kemudian muncul kembali. Batuk awalnya dirasakan jarang namun semakin lama semakin sering. Keringat dingin (+), batuk menggonggong (-).Pasien juga dikeluhkan demam hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Demam dirasakan sumer-sumer. Demam menurun dengan obat penurun panas atau dikompres hangat. Pasien sering mengalami pilek yang hilang timbul. Keluhan terutama dialami jika pasien kelelahan. Nafsu makan pasien dikatakan menurun sejak 1 tahun yang lalu. Pasien dikatakan mau makan nasi tiga kali sehari kurang lebih 5 sendok makan dengan menu nasi putih daging atau ikan dan sedikit sayur, susu, roti dan biskuit. Berat badan pasien juga dikeluhkan menurun terutama : ALY : 7 tahun 5 bulan : Perempuan : Jawa : Indonesia : Islam : Jl. Resimuka Barat 3, No.5 : Tanggal 29 Juni 2012

sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan mencret, sesak nafas disangkal. BAK dan BAB dikatakan normal. Pasien biasanya kencing 3-4 x/hari dengan volume ± ½ gelas aqua setiap kencing. BAB 1x/hari konsistensi normal. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien sudah sering mengalami demam dan pilek yang hilang timbul sejak 6 bulan yang lalu. Pasien juga pernah mengalami bintik kemerahan yang gatal pada kulit yang ditutupi sisik keputihan 5 bulan yang lalu namun saat ini sudah sembuh setelah mendapatkan pengobatan dari dokter kulit. Pasien telah didiagnosis SIDA sejak 6 bulan yang lalu (Januari 2012), namun belum mendapat terapi ARV. Ibu pasien telah dilakukan pemeriksaan serologi HIV dan dikatakan (+), namun belum mendapatkan terapi ARV. Riwayat alergi makanan atau obat disangkal. Riwayat Pengobatan Pasien selama ini minum obat penurun panas parasetamol sirup dan obat batuk sirup. Riwayat Keluarga Adik kandung pasien sempat dirawat di RSUP Sanglah dan telah meninggal karena TB paru 3 bulan yang lalu. Kakek pasien yang tinggal serumah juga menderita TB paru yang putus berobat. Riwayat asma dan alergi dalam keluarga disangkal. Riwayat Sosial Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien biasanya diasuh oleh ibunya dan neneknya. Pasien tinggal di lingkungan yang padat penghuni dimana jumlah penghuninya 6 orang. Pasien sudah bersekolah kelas 1 SD. Riwayat persalinan Pasien lahir dengan normal ditolong dokter. BBL 3000 gram, PBL 50 cm, segera menangis, anus (+), kelainan (-). Riwayat Imunisasi Imunisasi BCG Imunisasi Hepatitis B Imunisasi Polio Imunisasi DPT Imunisasi Campak : 1 kali saat umur 0 bulan : 3 kali saat umur 0,1,dan 6 bulan : 6 kali saat umur 0,2,4,6,18 bulan, dan 5 tahun : 5 kali saat umur 2,4,6,18 bulan, dan 5 tahun : 1 kali saat umur 9 bulan

Riwayat Nutrisi ASI Susu formula Bubur susu Bubur nasi Makanan dewasa Riwayat Tumbuh Kembang Motorik Kasar : Menegakkan kepala Membalikkan badan Duduk Berjalan Berlari Melompat Motorik halus Mengamati benda-benda sekitar Berusaha meraih benda-benda di hadapannya Mencorat – coret Menggambar Bahasa : Bereaksi terhadap suara Tertawa Berteriak Mengucapkan dua huruf detilnya ) Berbicara 2-3 kata Separuh bicaranya dimengerti Seluruh bicaranya dimengerti Mengartikan kata : 8 bulan : 2 tahun : 3,5 tahun : 5 tahun : 6 bulan : < 1 bulan : 3 bulan : sebelum 1 tahun (ibu penderita lupa : lupa : 1 tahun : tidak bisa : tidak bisa : 2 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 1 tahun : 1,5 tahun : 2 tahun : 0 – 6 bulan : 6 bulan – 5 tahun : 6 bulan – 2 tahun : 2 – 3 tahun : 3 tahun - sekarang

Berdiri pada 1 kaki 6 detik: 5 tahun

Persona Sosial : Tersenyum spontan dan membalas senyuman Melambaikan dan menepuk-nepuk tangan Meniru kegiatan orang lain Makan sendiri Melepas pakaian Mencuci dan mengeringkan tangan Berpakaian tanpa bantuan Menyiapkan makanan sendiri 2.3 Pemeriksaan Fisik Tanda- tanda vital Kedaan umum Kesadaran Gizi GCS Nadi RR Tax Tinggi badan Berat badan : Sakit ringan : Compos Mentis : Baik : E4 V5 M6 : 100 x / menit, kuat angkat, reguler : 28 x/ menit, regular : 370C : 109 cm : 14,5 kg : 2 bulan : 5 bulan : 1 tahun : 6 bulan : 1,5 tahun : 2 tahun : 4 tahun : 5 tahun

Status Antropometri: LK LLA BB/U PB/U BB/PB BBI Status Gizi : 49 cm : 14 cm : < persentil 5 : < Persentil 5 : < Persentil 5 : 18,5 kg : Gizi kurang (78,3%) ~ Waterlow

Pemeriksaan Generalis Mata THT Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Cor :konjuktiva pucat -/-, sclera kuning -/-, reflek pupil +/+ isokor, oedema -/: :sekret -/:napas cuping hidung (-), sianosis (-), sekret hidung -/-, mukosa hiperemi (-) :mukosa mulut dan lidah basah, bibir merah muda, tidak kering :benjolan (-), bendungan vena jugularis (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-) : : Inspeksi Palpasi Pulmoner : Inspeksi Palpasi Abdomen : Inspeksi Palpasi Perkusi Ekstremitas : Inspeksi Palpasi : Iktus kordis tidak tampak, precordial bulging (-) : iktus kordis tidak teraba, kuat angkat (-), thrill(-) :simetris statis dan dinamis, irama teratur, tipe thorakoabdominal, retraksi (-) : gerakan dada simetris : distensi (-) bentuk datar : Hepar dan lien tak teraba : Timpani (+) : edema : akral hangat sianosis Auskultasi : bronkovesikuler +/+, ronki +/+, wheezing -/Auskultasi: Bising usus (+) normal

Tenggorok :Tonsil T1/T1, hiperemis (-), faring hiperemis (-), oral thrush (-)

Auskultasi : S1S2 normal regular murmur (-)

2.4 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Darah lengkap (27 Juni 2012) Pemeriksaan WBC Neu Ly Mo Eo Ba RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT MPV Hasil 9,70 12,14 8,75 1,35 0,30 0,20 4.62 9,80 33.20 71.80 23.20 32.30 13.00 282 4.59 Normal 6.00 – 14.00 1.10 – 6.00 1.80 – 9.00 0.00 – 1.00 0.00 – 0.70 0.00 – 0.10 4.10 – 5.30 12.00 – 16.00 36.00 – 49.00 78.00 – 102.0 25.00 – 35.00 31.00 – 36.00 11,60 – 18.70 140,0 – 440,0 6.80-10.00 Keterangan 103 103 103 103 103 103 1016/µL g/dL % fL Pg g/dL % 1013/µL fL Hasil

Rendah Rendah Rendah Rendah

Rendah

Pemeriksaan Kimia Darah (27 Juni 2012) Pemeriksaan LED I LED II Hasil 4 90 Normal Keterangan Hasil

Pemeriksaan Fungsi Hati (27 Juni 2012) Pemeriksaan Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek SGOT SGPT Hasil 0,35 0,3 0,09 44 24 Normal Keterangan Hasil

Foto thorax AP lateral (27 Juni 2012) Tes Mantoux (18 April 2012) Pemeriksaan CD4 (5 Januari 2012) Pemeriksaan CD4 CD4 Absolut CD4 % Hasil 9 1 Normal 410-1590 31-60 Keterangan Sel/ɥl % Hasil Limfosit T helper sangat kurang

2.5 Diagnosis TB kelas III + SIDA stadium III + Gizi Kurang 2.6 Penatalaksanaan Azitromisin 1x150 mg selama 5 hari - Terapi OAT selama 6 bulan
- Parasetamol 4x150 mg jika Tax>380 C

3.2 Kondisi Saat Kunjungan Di Rumah Bagan susunan anggota keluarga : No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Nama Keluarga DRM KRN ALY FHD MYT TNJ Umur (tahun) 37 35 7 65 60 3 bln Status Ayah penderita Ibu penderita pasien penderita (kakek pasien) nenek pasien adik pasien Pendidikan Tamat SMA Tamat SMA SMP Pekerjaan Wiraswasta Wiraswasta Pelajar -

HASIL KUNJUNGAN RUMAH Keluhan Saat Ini : Batuk Ketika kunjungan, ibu pasien mengatakan pasien masih sering batuk, OAT yang diberikan sudah berjalan dua hari. pasien saat ini sedang liburan sekolah, sehingga aktivitas sehari-hari di sekolah tidak dilakukan. Pasien sehari hari bermain dirumah diasuh oleh neneknya, pada sore hari pasien diajar mengaji di masjid. Nafsu makan dan minum pasien dikatakan masih sama seperti sebelumnya oleh ibu pasien.

Problem List • Kondisi rumah penderita tampak kurang baik dimana barang-barang banyak yang tidak tertata dengan rapi, lantai sangat berdebu, kamar tidur kurang ventilasi, dapur tidak bersih, begitu juga dengan kamar mandi yang kurang bersih. • Kedua orang tua penderita tidak terlalu mengerti mengenai penyakit penderita penanganannya, dan pencegahannya agar tidak menular ke orang lain. Kebutuhan Dasar Anak Kebutuhan fisik biomedis (ASUH) 1. Kebutuhan pangan/gizi Orang tua penderita menyatakan bahwa mereka selalu mengusahakan untuk memenuhi kebutuhan pangan penderita. Walaupun kedua orang tuanya bekerja, namun penderita selalu makan 3 kali sehari yaitu sarapan, makan siang, dan makan malam. Penderita menyukai berbagai jenis makanan dan tidak susah makan sehingga makanan yang dimakan penderita saat ini sama dengan makanan yang dimakan oleh keluarganya, dengan rutinitas makan hariannya adalah nasi putih, sayur, lauk, dan buah. Lauk selalu bervariasi setiap hari, antara lain : ayam, ikan, tahu, tempe, telur ayam, telur bebek. Begitu juga dengan sayur, ibu penderita selalu mengusahakan bervariasi setiap harinya sehingga anggota keluarga tidak merasa bosan. Penderita dikatakan sangat menyukai susu. Orang tuanya mengaku bahwa penderita mampu menghabiskan 400 gram susu bubuk dalam satu hari. Terkadang orang tua penderita juga membawa penderita dan kakaknya makan di luar, dan dikatakan bahwa penderita menyukai jenis makanan cepat saji seperti ayam goreng KFC. Penderita dikatakan tidak terlalu sering makan jajanan atau camilan. Air minum yang diberikan adalah air dari ledeng (PDAM) yang direbus. Penilaian terhadap porsi dan menu makan sehari-hari oleh penderita :
• • •

Nasi putih x 1 ½ porsi Telur ayam ras x 2

: 146

kalori : 190 kalori : 650 kalori

Susu bubuk 100 gram per hari Jumlah : 1 kalori

Menurut Angka Kecukupan Gizi 2004 bagi orang Indonesia, maka kebutuhan gizi penderita adalah ± 1450 kal/hari, sedangkan jumlah yang di konsumsi adalah 986 kkal/hari. Kekurangan asupan ini menyebabkan berat badan pasien mengalami penurunan dengan perlahan. 2. Sandang

Keperluan sandang kurang dianggap sebagai prioritas dalam keluarga. Menurut keterangan ibu penderita, keluarga penderita tidak memiliki anggaran tertentu ataupun jadwal tertentu, misalnya ketika hari besar atau hari libur, untuk membeli baju baru. Mereka membeli pakaian baru apabila saat itu ada model baju yang dianggap menarik dan kebetulan ada uang lebih untuk membeli pakaian tersebut. Keluarga penderita termasuk bersih dalam hal baju karena mereka tidak pernah memakai lagi baju yang sama dalam satu hari, dan ibu penderita rutin mencuci baju 2 hari sekali. 3. Papan Penderita tinggal di jalan resimuka barat 3 no.5 Rumah ini merupakan rumah milik orang tua penderita. Secara fisik, rumah penderita berdindingkan semen bercat, dengan lantai keramik, namun ventilasi dan sinar matahari yang masuk ke dalam rumah sangat kurang sehingga rumah terkesan gelap dan agak pengap. Kebersihan serta penataan rumah juga sangat kurang. Rumah tersebut memiliki 2 kamar tidur dengan ukuran masing-masing sekitar 3x3 meter, satu kamar mandi, dapur, ruang tamu, serta ruang santai untuk menonton televsi. Penderita tidur bersama kakak perempuannya di kamar yang bersebelahan dengan kamar tidur orang tuanya. Sumber air bersih berasal dari PDAM. 4. Perawatan kesehatan Keluarga penderita merupakan keluarga yang mempercayakan kesehatannya kepada paramedis. Bapak penderita menyebutkan bahwa apabila ada keluhan sakit dari anaknya maka akan langsung dibawa ke klinik tempat saudaranya bekerja sebagai dokter, ke bidan, atau ke rumah sakit. Saat ini penderita rutin berobat ke dokter spesialis anak setiap bulannya dan menjalani fisioterapi setiap minggunya. Keluarga penderita menganggap bahwa kesehatan termasuk hal terpenting. Namun beberapa kali anggota keluarga kerap mengobati sendiri keluhannya apabila mereka menganggap bahwa keluhan itu ringan, misalnya ketika sakit kepala mereka akan minum Paramex karena menganggap bahwa obat tersebut sudah biasa digunakan untuk mengobati sakit kepala di keluarga mereka. 5. Waktu bersama keluarga Ibu dan ayah penderita yang bekerja sebagai wirausahawan percetakan di rumahnya. Sehingga bisa setiap hari menemani penderita di rumah, selain itu juga ada kakek dan neneknya. Waktu yang dihabiskan bersama keluarga cukup panjang. Kebutuhan emosi/kasih sayang (ASIH) 1. Hubungan emosi dan kasih sayang dengan kedua orangtua

Orang tua penderita terlihat menyayanginya, terlihat dengan kedekatan penderita dengan orang tuanya saat kunjungan dan sesekali penderita diajak bercanda oleh orang tuanya. Namun dari cerita yang diperoleh dari orang tuanya, sering sekali penderita dibiarkan menonton televisi sendirian. Riwayat pasca persalinan penderita langsung rawat gabung dengan ibunya dan langsung diberikan ASI, sehingga terjadi kontak antara ibu dan anak secara dini. Ayah dan ibu penderita memiliki peranan yang sama dalam hal perawatan dan pengawasan penderita sehari-harinya. Hal ini dapat terlihat bagaimana kedua orang tua penderita tetap mengatur jadwal mereka dalam bekerja sehingga selalu ada yang menemani penderita di rumah. Kebutuhan akan stimulasi mental (ASAH)
1. Penderita tampak gelisah dan sangat susah akrab dengan orang baru, hal ini tampak

dimana ketika kami melakukan kunjungan, penderita kerap menangis dan harus ditenangkan oleh keluarganya atau ada keluarganya di sampingnya barulah penderita bisa tenang. Penderita jarang bermain keluar rumahnya karena penyakitnya..
2. Walaupun penderita tidak mengerti ataupun tidak memperhatikan, selama

kunjungan terkadang tampak orang tua penderita mengajarkan penderita untuk bersalaman, menyapa, ataupun melambaikan tangan ketika kami selesai melakukan kunjungan. Analisis Bio-Psiko-Sosial Biologis Saat ini kondisi fisik penderita terlihat baik namun kurang aktif. Saat ini masih rutin minum obat anti TBC. Bertat badan pasien termasuk ke dalam kriteria gizi kurang menurut Waterlow.

Psikologis Kedua orang tuanya memberikan perhatian yang cukup terhadap penderita terutama masalah kesehatan dan nutrisinya. Orang tuanya tampak sangat melindungi dan menyayangi penderita. Sosial Pasien mempunyai adik yang masih bayi yang perlu kasih saying ibunya sehingga pasien lebih sering bersama neneknya. Penderita tidak memiliki teman bermain seusianya di luar rumahnya.

Sehari-harinya penderita hanya tinggal di dalam rumah saja bersama keluarganya. Aktivitas dan kehidupan sosial penderita tampaknya sangat terbatas akibat penyakitnya. Lingkungan rumah Penderita tinggal di rumah milik orang tuanya. Penderita tidur dengan neneknya, adiknya tidur dengan ibunya di kamar tidur berukuran 3x3 meter, dengan dinding semen bercat, lantai keramik, ventilasi yang kurang, dan keadaan kamar tidur yang sangat berantakan. Ventilasi yang kurang mengakibatkan kamar terkesan gelap dan sirkulasi udara tidak baik sehingga kamar juga terasa pengap. Rumah tersebut memiliki satu kamar mandi dan dapur yang juga kurang bersih. Sumber air bersih didapatkan dari air ledeng (PDAM). Secara umum, keadaan lingkungan rumah penderita kurang tertata dengan baik. Advis Asuh

Memberikan penjelasan pada orang tua penderita untuk selalu menjaga kebersihan dan kenyamanan lingkungan rumah sehingga bisa mengurangi sumber-sumber infeksi yang nantinya bisa sebagai faktor pencetus kejang pada penderita.

• • • •

Menyarankan agar penderita tidak terlalu banyak beraktivitas sebab kelelahan akibat aktivitasnya tersebut dapat menurunkan kondisi tubuh. Menjelaskan untuk tetap teratur menjalani pengobatan baik untuk TBC penderita. Menyarankan agar menjalani pengobatan sesuati aturan untuk kesembuhan penderita Memberikan mainan yang sesuai dengan umurnya, agar bisa bermain dirumah. Memberikan penjelasan tentang pentingnya pengobatan dan pencegahan penderita menularkan kepada adiknya.

Asah

Asih

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->